Réadaptation et reprise du sport après une réparation méniscale isolée : un nouveau protocole basé sur les preuves

Jan 10 / Quentin DUFFOIRE
La classification des déchirures méniscales est un outil très important pour l’évaluation et le traitement des lésions méniscales. En 2006, la Société internationale d’arthroscopie et de chirurgie du genou et le Comité du genou ISAKOS ont développé une classification des déchirures méniscales évaluée par arthroscopie basée sur la profondeur et la localisation de la déchirure, l’aspect de la déchirure, la longueur, la qualité du tissu et le pourcentage du ménisque excisé, ce qui offrait une fiabilité inter-observateur acceptable. 
Avis du pôle scientifique de Kinesport
Pastille grise
Une revue narrative n’a pas de méthodologie standardisée et ne peut donc pas être évaluée sur sa qualité méthodologique avec des grilles de lecture standards. Les résultats sont à prendre avec précautions, sous forme d’hypothèses, à valider par des études à faible risque de biais dont le design est adapté à la question de recherche.
D’un point de vue biomécanique, les ménisques ont différentes fonctions : répartition des charges, absorption des chocs, nutrition du cartilage, stabilité et capacité à réduire les frictions, augmentation de la congruence articulaire. Les conséquences de ces forces sur la réparation peuvent varier en fonction du type de déchirure et de son emplacement.
Actuellement, il n’y a pas de consensus ni de preuves pour un protocole de rééducation post-opératoire standardisé après une réparation du ménisque.

Ainsi, compte tenu de la rareté des informations concernant le protocole idéal, une stratégie de rééducation fondée sur des preuves, après une réparation méniscale isolée, est nécessaire. Une bonne compréhension de l’architecture tissulaire (Figure 1) et de la biomécanique du ménisque, associée à une classification « moderne » des déchirures méniscales traumatiques, peut guider le chirurgien pour réaliser et personnaliser avec précision le protocole de rééducation post-opératoire idéal et la stratégie du RTS.
L’objectif de cette revue conceptuelle actuelle est d’examiner les preuves des programmes de réadaptation et de la RTS après opération du ménisque, en se concentrant sur les protocoles généraux et spécifiques par type de blessure, en essayant de fournir des directives basées sur l’état actuel des connaissances. 

Méthode

Une revue narrative de la littérature a été effectuée dans la base de données PubMed afin d’identifier les articles pertinents entre Janvier 1985 et Octobre 2021, en utilisant l’équation de recherche suivante :
(meniscus OR meniscal repair) AND (rehabilitation OR physiotherapy OR physical therapy) AND (RTS OR return to sports) AND (biomechanics OR biomechanical).
Les essais contrôlés randomisés, les études de cohorte prospective, les séries de cas, les revues systématiques, les méta-analyses, les études cadavériques et les études de sciences fondamentales ont été inclus.

 Critères d’inclusion 

Etudes en anglais rapportant les procédures de rééducation et le RTS après une réparation arthroscopique isolée du ménisque et les études biomécaniques sur les lésions méniscales ou la réparation méniscale.

 Critères d’exclusion

Etudes non anglophones, études se concentrant sur les résultats après transplantation du ménisque et les études avec des procédures concomitantes (reconstruction d’un ligament, ostéotomie, réparation du cartilage).

Résultats

 Études biomécaniques

En général, les restrictions du ROM (Range Of Motion = amplitude articulaire) et les limitations de mise en charge devraient protéger la réparation méniscale d'une charge mécanique accrue, en évitant une surcharge compressive et des contraintes de cisaillement sur la réparation chirurgicale. Cependant, des preuves biomécaniques issues de quelques études cadavériques indiquent que des degrés élevés de flexion (90°) et une mise en charge précoce pourraient être sans danger pour certains types de déchirures méniscales.
Par conséquent, l'interaction entre le type de déchirure et la biomécanique du genou peut aider le chirurgien à évaluer correctement le plan postopératoire le plus approprié.
Une approche moderne consiste à élaborer un protocole individualisé en fonction du type de lésion, de sa localisation, de son étendue, de la qualité du tissu réparé et de la force de la suture.
Proposée par les auteurs et soutenue par des évidences biomécaniques, en cas de ramp lesion ménisco-synoviale, d'hypermobilité du ménisque latéral ou de déchirure verticale longitudinale, la charge compressive axiale semble protéger et réduire ces lésions et un protocole de réhabilitation accélérée peut être proposé. En revanche, dans le cas de déchirures radiales, la charge compressive semble disloquer la lésion au lieu de la réduire, ce qui conduit à un programme de rééducation restreint.
Malgré des protocoles plus agressifs permettant une ROM libre et le port de poids tel que toléré immédiatement après la réparation méniscale, les auteurs recommandent une flexion de 90° comme restriction confortable.

 Protocoles accélérés VS protocoles restreints

Il n’existe pas de consensus dans la littérature concernant le protocole de rééducation optimal après une réparation du ménisque.
Un protocole de rééducation accéléré préconise une mise en charge partielle précoce et un ROM non restreint après une réparation méniscale, quel que soit le type de déchirure.
À l’inverse, un programme restreint recommande de limiter le ROM et d’opter pour un traitement post-opératoire plus conservateur sans mise en charge.
WB : Weightbearing (= Mise en Charge)
En suivant ces prémisses biomécaniques, en gardant à l'esprit la macro-géométrie et l'architecture tissulaire des fibres circonférentielles et radiales des ménisques et en considérant les études décrites dans la littérature (Tableau 2), un protocole de réhabilitation adapté et personnalisé après réparation méniscale peut être proposé. En fonction de l'intégrité des fibres circonférentielles, l'auteur principal a décrit et classé deux types différents de lésions méniscales : stables et instables.

Dans les lésions longitudinales (obliques, verticales), la biomécanique des fibres circonférentielles est préservée. Par conséquent, l'effet de contrainte de l’anneau externe est maintenu, ce qui rend ces types de déchirures en général plus stables. En revanche, les déchirures radiales complètes doivent être traitées de manière plus conservatrice, car les fibres circonférentielles de l’anneau externe sont perturbées. Les approches proposées pour chaque catégorie de lésions sont résumées dans le Tableau 3 :

 Return To Sports (RTS)

Les différences ou similitudes entre les études évaluant spécifiquement le RTS sont résumées dans le Tableau 4 :
Comme cela a déjà été souligné pour la rééducation, en tenant compte de l'architecture tissulaire des fibres circonférentielles et radiales des ménisques, et en considérant les études décrites dans la littérature (Tableau 3), un protocole de RTS adapté et personnalisé après une réparation méniscale isolée doit être basé sur le type de déchirure, la stabilité du ménisque et le type de sport, qui peut être classé selon l'échelle d'activité de Tegner.

Comme il n'y a pas d'études dans la littérature évaluant le RTS (taux/temps) après une réparation méniscale d’une déchirure longitudinale horizontale ou verticale, le RTS pour l'activité sportive de compétition et de contact est conseillé après quatre à six mois.
Dans le cas d'un scénario de déchirure radiale ou radiculaire et en raison de l'instabilité de la lésion elle-même, l'auteur principal suggère de retarder le RTS jusqu'à neuf mois dans les sports de contact et de pivotement professionnels.
Pour une lésion instable chez un athlète professionnel pratiquant des sports de contact et de pivot, les auteurs recommandent un RTS trois mois plus tard par rapport à la déchirure stable.
Le retour à une activité intense "trop tôt" est un facteur de risque d'échec du traitement, surtout dans une population plus jeune. Les approches générales pour chaque catégorie de déchirures sont résumées dans la Figure 2

Conclusion

Dans la littérature actuelle, il n’y a pas de consensus sur la réhabilitation post-opératoire optimale après la réparation d’une lésion méniscale ni de programme de RTS faisant référence. Cependant, les preuves biomécaniques suggèrent qu’il peut être raisonnable d’adapter un protocole individualisé en fonction du type de lésion et de sa stabilité. Lorsque l’effet de contrainte de traction de l’anneau externe est préservé, un programme de rééducation accélérée peut être suggéré. En revanche, lorsque les fibres circonférentielles de l’anneau externe sont atteintes, un protocole de rééducation restreint peut être recommandé.
Des études biomécaniques supplémentaires et davantage d’essais contrôlés randomisés sont nécessaires pour améliorer nos connaissances et parvenir à un consensus sur le protocole de rééducation idéal après une réparation méniscale.

Référence article 

Calanna F, Duthon V, Menetrey J. Rehabilitation and return to sports after isolated meniscal repairs: a new evidence-based protocol. J Exp Orthop. 2022 Aug 17;9(1):80. doi: 10.1186/s40634-022-00521-8. PMID: 35976500; PMCID: PMC9385921.