Prise en charge fondée sur des preuves et facteurs associés au Return to Play après une blessure aiguë aux ischio-jambiers chez les sportifs : une revue systématique

Kinesport
Les lésions des ischio-jambiers sont l'une des blessures les plus courantes chez les sportifs. En raison de la complexité des propriétés anatomiques et biomécaniques nécessaires pour faciliter les mouvements de la hanche et du genou, l'évaluation uniforme de l'épidémiologie des lésions des ischio-jambiers est toutefois difficile. Déterminer si la blessure affecte l'origine proximale ou le corps du muscle est une première étape importante pour élucider l'épidémiologie des blessures, comprendre la présentation clinique et identifier les complications potentielles. Les lésions proximales des ischio-jambiers surviennent principalement chez les patients d'âge moyen et sont souvent plus graves. À l'inverse, les lésions musculaires surviennent plus fréquemment chez les jeunes sportifs de sexe masculin présentant des facteurs de risque tels que des déficits de force ou de souplesse, et bien qu'elles soient initialement moins graves que les lésions proximales, il existe un risque important de récidive avec des lésions plus sévères.

La prise en compte de la localisation de la blessure est également importante pour déterminer la prise en charge clinique. Bien que l'approche de la rééducation soit adaptée en fonction de la localisation de la blessure, de sa gravité et des objectifs thérapeutiques du patient, la prise en charge comprend généralement la physiothérapie avec éventuellement une intervention chirurgicale concomitante ou des injections de plasma riche en plaquettes (PRP). 
Avis du pôle scientifique de Kinesport
Pastille verte
Cette revue systématique est un article à faible risque de biais, tous les critères méthodologiques majeurs sont respectés permettant de limiter et contrôler au mieux les biais dans leur étude.
Malgré des recherches approfondies sur les méthodes de réadaptation et les progrès des techniques thérapeutiques visant à ramener rapidement les sportifs à la compétition tout en minimisant le risque de récidive, les lésions aiguës des ischio-jambiers continuent d'être à l'origine d'un grand nombre d'absences sportives, et les stratégies de prise en charge optimales ne font pas l'unanimité. Une prédiction précise du délai de Return to Play (RTP) est nécessaire pour guider la progression de l'activité et gérer les attentes du patient en matière de récupération. Bien que les cliniciens s'appuient souvent sur des facteurs cliniques et structurels glanés lors de l'examen initial et des examens d'imagerie par résonance magnétique (IRM) pour établir leur pronostic, la corrélation entre ces facteurs et le temps de récupération reste un sujet de débat.

L'objectif de cette étude était d'examiner systématiquement la littérature concernant la gestion fondée sur des preuves des blessures aiguës proximales et du corps musculaire des ischio-jambiers chez les sportifs et de rapporter les facteurs cliniques et IRM de base associés au RTP.

Méthode

 Critères d’éligibilité 

Les articles en anglais examinant la prise en charge et les facteurs affectant le retour à l'entraînement après une blessure aiguë aux ischio-jambiers ont été considérés comme admissibles, et ceux répondant à chacun des critères suivants ont été inclus : 
  • Design d’étude : essai contrôlé randomisé (ECR), cohorte, cas-témoin ou série de cas 
  • Patients ayant subi une blessure aiguë proximale ou musculaire des ischio-jambiers, avec un délai < 6 semaines entre la blessure et l'évaluation initiale 
  • Les auteurs ont étudié les effets d'une intervention bien décrite sur la rééducation des ischio-jambiers ou ont associé les résultats de l'évaluation clinique ou IRM de base au RTP
  • Les mesures des résultats comprenaient le délai de RTP, le taux de récidives, la force des ischio-jambiers, l'amplitude de mouvement (ROM) des ischio-jambiers, le rapport ischio-jambiers/quadriceps (H:Q), ou les résultats d'une évaluation fonctionnelle standardisée
Les études limitées à la tendinopathie chronique ou aux blessures récurrentes des ischio-jambiers ont été exclues.

 Sources d'information et recherche

Des recherches ont été effectuées en août 2020 sur MEDLINE, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials et SPORTDiscus. Une inspection manuelle subséquente des listes de référence des articles inclus a permis de vérifier tout autre article pertinent non trouvé par la recherche informatisée.

 Collecte des données 

Les données suivantes ont été extraites : design de l’étude, méthodes, population, les interventions et les résultats dont le temps jusqu’au RTP le taux de récidives, la force des ischios-jambiers, la ROM des ischio-jambiers, le rapport H:Q et/ou l’évaluation fonctionnelle standardisée. 

Résultats

75 articles répondant aux critères d’inclusion ont été inclus dans cette revue systématique.  

 Caractéristiques des études

  • 45 des études incluses portaient sur la gestion des blessures, 25 définissaient les facteurs associés au RTP et 5 intégraient les deux. 
  • Les études ont porté sur 3 à 360 sportifs, hommes et femmes, pratiquant divers sports de tous niveaux de compétition et âgés en moyenne de 14 à 58 ans. 
  • Parmi les études portant sur la gestion des blessures, 22 concernaient les lésions proximales, et 28 étaient spécifiques aux blessures du corps musculaires. 
  • Diverses techniques et programmes ont été évalués en fonction du temps de récupération, du risque de récidive et du degré d'amélioration fonctionnelle, y compris les traitements chirurgicaux et non chirurgicaux, l'injection de PRP et les interventions de kinésithérapie.  
  • Il y avait un manque d'uniformité entre les études concernant les méthodes de diagnostic, les critères de RTP et l'évaluation des résultats. 
  • Les études pronostiques ont déterminé si les résultats initiaux étaient corrélés avec le délai de RTP en effectuant une évaluation clinique et/ou IRM peu après la blessure.

 Évaluation du risque de biais

17 ECR ont été inclus, dont 12 ont été jugés comme présentant un faible risque de biais et 5 ont été jugés comme présentant certains risques. Les études non randomisées comprenaient 11 études comparatives et 47 non-comparatives avec des scores moyens de 18,8 ± 1,3 et 11,4 ± 3,4 sur l'évaluation MINORS, respectivement.

 Synthèse des résultats 

 Caractéristiques des patients 
Les lésions aiguës des ischio-jambiers ont été classées en fonction de leur localisation dans le complexe musculaire : 
  • 775 patients souffrant de lésions proximales des ischio-jambiers
  • 1057 patients souffrant de lésions au niveau du corps musculaire des ischio-jambiers 
 Lésions proximales
Pour déterminer le traitement optimal des lésions aiguës des ischio-jambiers proximaux, 22 études ont examiné l'efficacité des interventions chirurgicales et non chirurgicales. 
  • Lorsqu'elle est complétée par une rééducation postopératoire, la réparation chirurgicale d'une avulsion partielle est associée à un taux élevé de RTP et à de faibles niveaux de douleur et de limitation fonctionnelle. Piposar et al. n'ont trouvé aucune différence dans les résultats objectifs entre la prise en charge chirurgicale et non chirurgicale, bien que les résultats subjectifs aient été supérieurs après la chirurgie. 
  • Des résultats opératoires satisfaisants ont également été observés dans le contexte d'une avulsion complète, indépendamment de la rétraction du tendon ou de la fracture de la tubérosité ischiatique. 
  •       La force moyenne des ischio-jambiers s'est rétablie de 78,0 % à 94,6 % dans les 12 mois suivant l'opération, et le taux de RTP a dépassé 75 %, bien que jusqu'à 45 % des patients aient signalé une diminution de leur niveau d'activité. 
  •       Deux études mesurant la ROM des ischio-jambiers ont démontré une récupération >90% dans les 12 mois suivant la réparation chirurgicale. 
  •       Les résultats fonctionnels ne diffèrent pas selon le sexe dans toutes les études, à l'exception de celle de Chahal et al, dans laquelle les 4 patients ayant connu de mauvais résultats étaient des femmes. 
  • Par comparaison, la prise en charge non opératoire de l'avulsion proximale complète a entraîné des déficits de force notables et des scores fonctionnels inférieurs.
 Lésions au niveau du corps musculaire
La prise en charge des lésions aigues au niveau du corps des ischio-jambiers a fait l'objet de 28 études. 
  • 11 études ont évalué l'efficacité de l'injection de PRP en utilisant différents volumes, emplacements et fréquences d'injection.
  •       Bien que 3 études aient constaté que les patients bénéficiant de PRP ont atteint le RTP plus tôt que les témoins, de 10 à 15 jours, 5 études n'ont pas montré un tel effet.
  •       Bien qu'aucune relation n'ait été trouvée entre l'injection de PRP et le nombre de jours ou d'entraînements manqués en raison d'une blessure aux ischio-jambiers chez les sportifs de la National Football League, Bradley et al. ont rapporté que l'injection de PRP était associée à un nombre moindre de matchs manqués. 
  •       Zanon et al. ont noté une diminution à court terme du taux de récidives chez les patients recevant une injection de PRP ; cependant, le taux à long terme n'était pas différent de celui des témoins. 
  •       Aucune étude n'a observé de différences de force associées à l'injection de PRP, à l'exception de Gaballah et al., qui ont démontré une augmentation transitoire de la force 4 semaines après l'injection par rapport aux témoins, qui s'est dissipée à la semaine 8. 
  •       Seul Reurink et al. ont mesuré la ROM des ischio-jambiers et n'ont trouvé aucun effet de l'injection de PRP sur l'élévation de la jambe droite ou l'extension active du genou. 
  •       Aucune des études incluses concernant l'injection de PRP n'a rapporté le ratio H:Q ou une évaluation fonctionnelle standardisée.
  • Les programmes de kinésithérapie ont été évalués dans 15 études. 
  •       L'entraînement excentrique a permis un RTP plus rapide pour les sportifs de haut niveau (football et athlétisme) par rapport à l'entraînement conventionnel. 
  •       Le taux de récidive ne différait pas entre les protocoles de rééducation excentrique et conventionnel. 
  •       Cependant, les sportifs qui se conformaient entièrement à un programme d'entraînement excentrique ont subi moins de récidives et des déficits de force réduits par rapport aux patients non-compliants.
  •       Le risque de récidive a été réduit davantage grâce à un algorithme de réadaptation individualisé conçu pour traiter les facteurs de risque, bien que cette approche ait entraîné un RTP plus lent.
  •       Kim et al. ont constaté que les exercices d'étirement et de mobilité étaient efficaces pour restaurer la ROM passive et réduire la douleur chez les sportifs présentant une blessure de grade 2, mais que la ROM active et la force n'étaient pas améliorées. Cependant, la ROM active a été augmentée en augmentant la fréquence des étirements de 1 à 4 séances quotidiennes.
  •       Les étirements après glaçage (« cryostretching ») ont entraîné une augmentation plus importante de l'extension active du genou et des scores de l'échelle fonctionnelle des membres inférieurs par rapport au glaçage seul.
  •       Une intervention d'étirement et de renforcement a été comparée à un programme d'agilité progressive et à la stabilisation du tronc par Sherry et Best, qui ont rapporté un temps similaire jusqu'au RTP entre les groupes mais un taux de récidive significativement plus élevé dans les 12 mois suivant l’intervention d’étirement et de renforcement. 
  •       Silder et al. ont comparé un programme progressif de course à pied et de renforcement excentrique avec un programme d’agilité progressive et de stabilité du tronc et n'ont trouvé aucun avantage en termes de RTP, de risque de récidive, de force ou de ROM. Il est à noter que les 25 sportifs de cette étude présentaient tous des marqueurs résiduels de blessure à l’IRM au moment du RTP, et que la moitié de ceux qui ont subi une récidive l'ont fait dans les 2 semaines.
  •       Deux études ont démontré le bénéfice d'une intervention précoce. 
  •            Après 24 heures d'immobilisation, un programme de rééducation progressive mis au point par Kilcoyne et al. a permis aux patients souffrant de blessures de grade 1 ou 2 de reprendre leurs activités en moins de 2 semaines en moyenne, avec un taux de récidive de 6,3 % à 6 mois. 
  •            Les sportifs qui ont commencé la kinésithérapie 2 jours après une blessure de grade 3 à 4 ont obtenu un retour à l'activité plus rapide que les sportifs qui ont commencé après 9 jours, sans différence dans le taux de récidive à un an.
  •            La force maximale des ischio-jambiers a augmenté dans le groupe précoce 13 semaines après la blessure, mais cette différence a disparu après 26 semaines. Les deux groupes, précoce et tardif, présentaient des rapports H:Q réduits par rapport à la jambe non blessée.
  •       Hickey et al. ont déterminé que la rééducation basée sur le seuil de douleur n'a pas réussi à accélérer le RTP ou à influencer le taux de récidive par rapport au traitement sans douleur. Cependant, la force isométrique des ischio-jambiers était supérieure de 15 % après 2 mois d'entraînement dans le groupe avec seuil de douleur.
  •       La Primal Reflex Release Technique, une méthode de régulation négative du système nerveux autonome visant à réinitialiser les réflexes via l'inhibition réciproque, a permis d'augmenter de manière significative la ROM active et passive ainsi que les scores fonctionnels.
  •       Une approche neurologique a également été examinée par Kornberg et Lew, qui ont rapporté que l'étirement neurodynamique permettait de réduire le nombre de matchs manqués après une blessure de grade 2 chez des joueurs de football australien.
  •       Enfin, un ECR réalisé par Medeiros et al. sur la thérapie au laser à faible niveau n'a révélé aucun effet sur les résultats obtenus.
  • L'intervention chirurgicale a été examinée dans 2 études.
  •       Lempainen et al. ont évalué les résultats de la réparation chirurgicale d'une lésion musculaire avec rupture complète concomitante de la cloison centrale, rapportant un RTP dans les 4 mois et aucune récidive à 1 an pour les 2 patients inclus dans l'étude. 
  •       Cooper et Conway ont comparé les traitements chirurgicaux et non chirurgicaux pour une rupture complète distale du semi-tendineux et n'ont trouvé aucune différence dans le délai de RTP. Cependant, 42 % des patients traités de manière non chirurgicale n'ont pas obtenu de résultats acceptables et ont dû subir une intervention chirurgicale ultérieure.
 Facteurs pronostiques
Clinique
17 études ont examiné les relations entre les résultats de l'évaluation clinique et le délai de RTP.
  • La douleur à la contraction en course externe, une plus grande force en course moyenne (en pourcentage par rapport au côté sain / LSI), et une récupération plus courte prédite par le clinicien étaient associées à un RTP plus rapide. 
  • Une extension passive du genou plus importante de la jambe non-blessée, un angle de couple maximal plus important dans l'extension du genou, une lésion du biceps fémoral, une douleur maximale plus importante au moment de la lésion, un score maximal de douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA) > 6, un score de douleur EVA plus élevé lors de l'examen initial, un bruit de craquement au moment de la lésion, une ecchymose, une douleur lors de la flexion résistée du genou, et un délai plus long prédit par le clinicien et le sportif lui-même étaient associés à un délai de RTP plus long.
  • Plusieurs facteurs examinés ont donné des résultats contradictoires entre les études. 
  •       2 études d'Askling et al. ont noté que les blessures de type overstretching prenaient plus de temps à récupérer que celles de type sprint, tandis que d'autres ont trouvé que le mécanisme de la blessure n'avait aucun effet sur le temps de récupération. 
  •       Il n'y a pas eu de consensus concernant l'effet sur le temps de récupération du sexe, du grade de la blessure, de la fréquence des séances de kinésithérapie, de la ROM de la hanche, du nombre de jours pour marcher sans douleur, des antécédents de blessure du membre inférieur homo- ou controlatéral, de la longueur cranio-caudale de la douleur, de la nécessité d'arrêter l'activité dans les 5 minutes suivant la blessure, du niveau de jeu ou du déficit d'extension active du genou.
IRM
23 études ont évalué le rôle de l'IRM dans la prédiction du délai de RTP.
  • Les éléments suivants étaient associés à un RTP plus rapide : absence de lésion à l'IRM, pourcentage plus faible d'atteinte des muscles/tendons et récupération plus courte prédite par les radiologues. 
  • A l'inverse, les éléments suivants étaient associés à un temps de récupération prolongé : lésion visible à l'IRM, longueur normalisée de la lésion plus importante, pourcentage plus élevé d'atteinte des muscles/tendons, lésions tendineuses/myotendineuses complètes, rupture complète de la cloison centrale, ondulation de la cloison centrale, plus grand nombre de muscles touchés et récupération plus longue prédite par le radiologue.
  • Les études ont rapporté des résultats contradictoires pour le grade de la lésion, la longueur, la largeur, la profondeur, la surface de la section transversale, le volume, l'implication du tendon, l'importance de la rétraction du tendon, le site de la lésion dans le muscle, la présence de liquide extramusculaire, la distance par rapport à l'ischion et le score IRM de Cohen.
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Discussion

Selon la littérature, les patients subissant un traitement chirurgical pour des ruptures partielles ou complètes proximales des ischio-jambiers ont obtenu des résultats systématiquement meilleurs que ceux pris en charge de manière non chirurgicale. Pour les patients souffrant de lésions au niveau du corps musculaire, la kinésithérapie intégrant l'entraînement excentrique, d’agilité progressive et de stabilisation du tronc a permis d'obtenir des résultats favorables en ce qui concerne le délai de RTP, le taux de récidive et la restauration de la force. Les protocoles basés sur les étirements ont augmenté la ROM mais n'ont pas réussi à réduire le risque de récidive ou à améliorer la force. Soutenue par les résultats selon lesquels la rééducation avec des limites de seuil de douleur ne prédispose pas à des effets indésirables, l'initiation précoce de la rééducation a permis un RTP plus rapide. Les techniques d'étirements neurodynamiques et de relâchement réflexe ont également offert des avantages fonctionnels en traitant les composantes neurologiques des lésions des ischio-jambiers. En ce qui concerne l'efficacité de l'injection de PRP, les résultats n'ont pas été concluants, en raison du manque de normalisation de la formulation du PRP et du protocole d'injection. Des incohérences similaires ont été rapportées dans des méta-analyses récentes, soulignant la nécessité de déterminer le protocole d'injection optimal pour une utilisation standard dans les futures recherches sur l'effet du PRP sur le délai de RTP. Dans l'ensemble, bien que la qualité des preuves des études incluses soit variable, les diverses méthodes et facteurs prédictifs examinés méritent d'être pris en considération par les cliniciens qui cherchent à optimiser la récupération des blessures.
Des études quantifiant la valeur pronostique des évaluations de base ont indiqué que certains résultats cliniques et IRM sont corrélés avec le délai de RTP. Il est possible que les patients présentant une plus grande force et une diminution de la douleur dans la jambe blessée au départ soient en mesure de commencer la kinésithérapie et de faciliter la rééducation plus tôt après la blessure, ce qui se traduit par une RTP plus précoce. Malgré les associations entre les résultats de l'examen initial et de l'IRM et le délai de récupération, il reste difficile d'établir un pronostic précis du temps de récupération. Jacobsen et al. ont également rapporté que 59,0 % et 8,6 % de la variance du RTP était expliquée par l'examen clinique et l'IRM, respectivement, ce qui suggère que le bénéfice supplémentaire des résultats de l'IRM dans le pronostic du RTP est moins prononcé.

Conclusion

  • L'intervention chirurgicale offre des avantages substantiels par rapport aux interventions non-chirurgicales pour le traitement des ruptures proximales aiguës partielles et complètes des l'ischio-jambiers
  • Les lésions au niveau du corps musculaire sont traitées efficacement par la kinésithérapie comprenant du travail excentrique et un programme d’agilité progressive et de stabilisation du tronc
  • L'efficacité du PRP reste toutefois controversée
  • Le pronostic du RTP est d'une grande importance, et la capacité à prédire avec précision le temps de récupération peut être améliorée par un examen clinique approfondi peu après la blessure
  • Bien que le bénéfice supplémentaire puisse être limité, les facteurs structurels observés à l’IRM peuvent également éclairer le pronostic du RTP.
  • Des recherches futures de haute qualité évaluant les nouveaux protocoles thérapeutiques et les déterminants pronostiques du RTP sont nécessaires pour améliorer la rééducation et mieux prédire les délais de récupération des sportifs souffrant d'une blessure aiguë aux ischio-jambiers.

Référence article

Rudisill SS, Kucharik MP, Varady NH, Martin SD. Evidence-Based Management and Factors Associated With Return to Play After Acute Hamstring Injury in Athletes: A Systematic Review. Orthop J Sports Med. 2021 Nov 29;9(11):23259671211053833. doi: 10.1177/23259671211053833. PMID: 34888392; PMCID: PMC8649106.

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