Avis du pôle scientifique de Kinesport
Pastille orange
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Cette revue systématique et méta-analyse est un article à risque de biais modéré. Les critères méthodologiques sont majoritairement respectés, cependant, les articles de la revue évalués à haut risque de biais sont intégrés à la méta-analyse rendant difficile son interprétation. Par conséquent, les résultats de la méta-analyse peuvent être sur ou sous-estimés et ne reflètent peut-être pas la réalité.
Les protocoles de rééducation postopératoire ont considérablement évolué, passant de restrictifs à plus progressifs. Les protocoles de rééducation postopératoire se composent généralement de deux éléments majeurs qui existent sur un axe binomial : non-port de poids (NWB)/port de poids (WB) et immobilisation (IM)/mobilisation (M). Traditionnellement, il était conseillé aux patients de maintenir le non port de poids (NWB) pendant 6 à 8 semaines et l'IM en équin. Mais il a été démontré que ces protocoles de rééducation restrictifs entraînaient une atrophie des muscles du mollet et une raideur de l'articulation de la cheville. Des protocoles de rééducation postopératoire plus progressifs ont donc été développés. Il a été démontré que les protocoles progressifs ont une influence prononcée sur les résultats fonctionnels, notamment un retour plus rapide au travail (RTW) et aux sports (RTS). Malgré la quantité considérable de littérature sur ce sujet, la plupart des médecins facilitent encore les protocoles de réhabilitation postopératoires restrictifs. En 2014, notre groupe d'étude a réalisé une revue systématique sur les protocoles de rééducation fonctionnelle. Sur la base de 12 essais contrôlés randomisés (ECR) dans lesquels seules des procédures chirurgicales ouvertes ont été utilisées, un appui complet immédiat et un contrôle de la cheville commençant dès la troisième semaine semblaient être recommandés. Cependant, en raison du nombre croissant de preuves sur le sujet et de l'hésitation persistante à appliquer des protocoles de rééducation plus progressifs, nous avons réalisé une autre revue systématique, mais cette fois en conjonction avec une méta-analyse. L'objectif était de comparer les taux de rechute, les taux de complication, les résultats fonctionnels, ainsi que le RTW/RTS entre différents protocoles de réadaptation après le traitement chirurgical des ruptures aiguës du tendon d'Achille.
Matériaux et méthodes
Stratégie de recherche
MEDLINE (PubMed), CINAHL, Scopus, Central et EMBASE ont été utilisés comme moteurs de recherche. La stratégie de recherche est composée de trois concepts principaux : Tendon d'Achille, rupture, et traitement opératoire. Une recherche de littérature grise dans les comptes rendus de conférences a été effectuée dans Scopus et EMBASE, et toutes les références des études incluses ont fait l'objet d'une recherche manuelle afin d'identifier les études qui auraient pu être manquées par la recherche systématique.
Critères d'inclusion/exclusion
Les critères d'inclusion/exclusion ont été conçus selon les critères PICOS. Les études admissibles étaient des études randomisées et contrôlées comparant au moins deux protocoles de rééducation postopératoire différents dans les ruptures aiguës et isolées du tendon d'Achille traitées chirurgicalement, qui rapportaient des résultats objectifs. Une rupture aiguë était définie comme une intervention chirurgicale dans les 14 jours suivant la blessure. Le type de traitement chirurgical (ouvert, mini-invasif ou percutané) était sans importance. Les études devaient être publiées en allemand ou en anglais. Les études incluant des patients avec des ruptures traitées plus de 2 semaines après la blessure, des rechutes, ou avec une population mixte ont été exclues.
Sélection des études et extraction des données
L'extraction des données de chaque étude a été effectuée sur des feuilles d'extraction de données prédéfinies comprenant les points de données suivants : conception de l'étude, taille de l'échantillon, technique opératoire de réparation du tendon, description du protocole de réadaptation, durée du suivi, satisfaction du patient, mesures des résultats évaluées par le patient (PROMS), évaluation fonctionnelle, temps jusqu'au RTW et RTS, allongement du tendon, re-rupture et complications.
Évaluation de la qualité
L'évaluation de la qualité a été effectuée indépendamment par deux examinateurs et les désaccords ont été résolus par une discussion avec un troisième examinateur. L'évaluation a été réalisée à l'aide d'une version modifiée du score original de la méthode de Coleman et, pour le risque de biais, de l'outil de Cochrane pour les essais randomisés.
Résultats primaires et secondaires
Le taux de rerupture a été défini comme le critère d'évaluation primaire. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient les complications majeures et mineures, le délai de retour au travail, le délai de retour au sport, et toute mesure de résultats fonctionnels ou PROMS. Les complications mineures comprenaient les infections superficielles de la plaie, les retards de cicatrisation, la raideur musculaire et les irritations mécaniques dues à la cicatrisation ou autres. Les complications majeures incluaient la thrombose veineuse profonde, les infections profondes de la plaie, la perte du tendon d'Achille, la couverture secondaire du lambeau en raison de complications de la plaie, ou la persistance d'un déficit sensoriel/lésion nerveuse.
Catégorisation des différents protocoles de rééducation
Les protocoles de rééducation ont été regroupés en fonction de la mobilisation de la cheville et du port de poids autorisé après le traitement chirurgical. La " mise en charge " a été définie comme la mise en charge de la jambe opérée dans les 4 premières semaines suivant l'opération. L'absence de mise en charge a été définie comme l'absence de mise en charge au cours des 4 premières semaines. La "mobilisation" a été définie comme tout mouvement actif ou passif de la cheville au cours des 4 premières semaines suivant le traitement chirurgical. L’immobilisation a été définie comme une fixation rigide de la cheville (position équinoxe ou neutre).
Résultats
Sélection des études et vue d'ensemble
Sur les 2760 études sélectionnées, 20 études étaient éligibles selon les critères d'inclusion et d'exclusion.
14 études comprennent un groupe 1 (WB+M), 11 études un groupe 2 (WB+IM), 3 études un groupe 3 (NWB+M), et 13 études comparent un protocole de réhabilitation du groupe 4 (NWB+IM). Dans ces 20 ECR, un total de 1007 patients ont été inclus avec un âge moyen de 39 ans, 85% étaient des hommes, et dans 44%, la rupture s'est produite à la jambe droite. La période de suivi moyenne était de 23,5 mois.
Une reconstruction ouverte du tendon d'Achille a été réalisée dans 16 études, une technique percutanée ou mini-invasive dans les 4 études restantes. La plupart des études (50%) ont utilisé des sutures de Kessler ou des sutures de Kessler modifiées. Dans les autres études, d'autres techniques de sutures telles que Bunell (10%) ou Krackow (5%) ont été utilisées ou n'ont pas été mentionnées ( 35%).
Qualité de l'étude
16 études ont été classées dans l'ensemble comme présentant un "certain risque" et 4 comme présentant un "risque élevé" de biais, toutes en raison d'une séquence d'allocation peu claire lors de la randomisation des patients.
Complications majeures
17 études (85%) ont rapporté un total de 2,6% de complications majeures ; le groupe 1 ayant la prévalence la plus faible pour une complication majeure.
De plus, une méta-analyse sur les complications majeures a été réalisée pour les études comparant directement des groupes de réhabilitation similaires. 4 études ont comparé le groupe 1 (WB+M) au groupe 2 (WB+IM) avec un OR de 0,97 basé sur trois études rapportant des événements. 6 études ont comparé le groupe 1 (WB+M) au groupe 4 (NWB+IM), 2 études ne rapportant pas d'événements, avec un OR non significatif de 0,82 en faveur du groupe 1. Les deux comparaisons ont révélé un faible niveau d'hétérogénéité. Pour les autres groupes, aucune analyse cumulative n'a pu être réalisée. Une analyse spécifique concernant la technique chirurgicale ouverte ou mini-invasive n'a pas été possible.
Complications mineures
17 études ont fait état de complications mineures chez 11,8 % des patients. Le groupe 1 révélant la prévalence la plus faible pour une complication mineure avec un niveau d'hétérogénéité modéré.
Une méta-analyse comparative par groupe n'a pu être réalisée que pour le groupe 2 par rapport au groupe 4, ne rapportant aucune différence pertinente entre les 4 études incluses à un niveau d'hétérogénéité nul.
Retour au travail et aux sports
7 et 6 études ont rapporté le délai de retour au travail et au sport. En raison de la présentation variable de la valeur des données dans les différents manuscrits, aucune analyse statistique groupée n'a pu être effectuée. Dans l'ensemble, le groupe 4 a révélé les plus mauvais résultats pour le RTW et le RTS.
Score de rupture du tendon d'Achille
L'ATRS évalué à 12 mois de suivi a été rapporté dans trois études. Aucune étude n'a rapporté de différences significatives entre les groupes de traitement. En raison du nombre limité d'études dans chaque groupe, aucune analyse cumulative n'a pu être réalisée.