Examen clinique de la pubalgie - 2 articles

Pendant de nombreuses années, les terminologies servant à caractériser cette pathologie étaient trop hétérogènes, particulièrement pour la pubalgie d’origine inguinale. Pour pallier à cette problématique, l’agrément de Doha a vu le jour en 2015 et a éclairci la taxonomie des pubalgies, en les classant en fonction de l’entité clinique atteinte : adducteurs, ilio-psoas, inguinal, pubis. Cette classification est faite suite à un diagnostic impliquant l’historique du patient et l’examen clinique, qui comporte de nombreux tests de provocation de la douleur et de la palpation. Dans le cas des pubalgies d’origine inguinale, la douleur est localisée dans la région du canal inguinal ; elle est exacerbée à l’effort, à la contraction résistée des abdominaux, reproduite lors de la palpation, des manœuvres de Vasalva, de toux ou d’éternuement.

De plus, il semblerait que le nombre de tests positifs de provocation de douleur soit en corrélation avec l’intensité de la douleur perçue par le patient et le nombre d’entités cliniques atteintes. Dans le cas des pubalgies aigues, plus il y a de structures anatomiques atteintes plus le nombre de jours perdus par le patient est important, mais cela n’est pas encore confirmé chez les sportifs avec pubalgie chronique (LSGP = Long Standing Groin Pain). Les chances de succès de la réhabilitation semblent aussi diminuer avec le nombre de structures atteintes, particulièrement chez les personnes présentant des symptômes bilatéraux.

C’est une étude transversale réalisée en 2011 et 2012 sur 700 footballeurs semi-professionnels, tous âgés de plus de 18ans et ayant expérimenté une pubalgie depuis plus de 6 semaines. Les données récoltées proviennent de questionnaires et de tests cliniques. Les questionnaires utilisés ont été le HAGOS, original sur 37 items et revisité sur 30 items, ainsi qu’un formulaire descriptif de la blessure notamment son mécanisme d’apparition, l’intensité de la douleur perçue et la latéralité. 

Les tests cliniques comprenaient le 5 Secondes Squeeze Test (Copenhague, 5SST) avec cotation de la douleur sur une échelle de 0 à 10 et les tests de provocation, au nombre de 18 (cf tableau). Ces tests proviennent des travaux de Hölmich & al et sont considérés positifs lorsqu’ils reproduisent la douleur symptomatique du patient. Ils permettent aussi de déterminer les entités cliniques atteintes dans la pubalgie. Selon le consensus de Doha de 2015, les entités atteintes peuvent être classées dans 4 catégories : adducteur, psoas, inguinal et pubis. Chaque patient peut donc présenter 7 entités cliniques potentiellement impliquées dans sa pubalgie car chaque structure est présente de façon bilatérale, hormis pour le pubis.

Sur les 700 footballeurs examinés, 48 ont présenté des signes cliniques de pubalgie dont 35 avec au moins une entité clinique atteinte et mise en évidence par les tests. En moyenne, il y avait 10 tests de provocation positifs par footballeur et le nombre de tests positifs présente une corrélation modérée à forte avec le niveau de handicap perçu et l’intensité de la douleur.

Cette étude nous a démontré une corrélation modérée à forte entre le nombre de tests de provocations positifs, le nombre d’entités cliniques atteintes et l’intensité de la douleur ainsi que le handicap perçu. Il existe une forte relation entre le score HAGOS, le 5SST et le nombre de tests positifs et d’entités cliniques atteintes, ce qui laisse penser que les mécanismes sous-jacents expliquant cette corrélation sont identiques. Pour le nombre d’entités cliniques atteintes, cela est en accord avec une précédente étude de Jacobson & al qui a montré des changements dans le score HAGOS et le 5SST avant et après chirurgie, pouvant s’expliquer par le fait qu’il y a moins de structures atteintes et impliquées dans la pubalgie après la chirurgie. En revanche, les sous-catégories du score HAGOS sur la participation et la qualité de vie ne semblent pas en corrélation avec le nombre de tests positifs, ce qui suggère qu’il existe d’autres mécanismes sous-jacents chez les patients LSGP qui peuvent affecter leur qualité de vie. 

Les participants étaient tous des athlètes masculins, âgés de 18 à 40 ans et atteints de pubalgie d’origine inguinale depuis au moins 4 semaines. Ils ont été divisés en deux groupes : LSGP inguinale objectivée (douleur dans la région du canal inguinal à la palpation et accentuée par l’effort) et LSGP inguinale relative (lorsque les sujets présentaient seulement la plupart des symptômes et certains tests positifs, mais pas tous). Chaque participant a été examiné par deux experts, le chirurgien Zarko Vuckovic et le kinésithérapeute Andreas Serner, après qu’ils aient tous deux suivi un entrainement de 10 sessions afin de performer les mêmes tests cliniques. Les experts étaient en aveugle l’un par rapport à l’autre et les participants de devaient pas donner d’informations sur le premier examen qu’ils avaient reçu.

Dans cette étude, 44 athlètes ont été inclus dont 17 présentant des symptômes bilatéraux. La reproductibilité inter-examinateurs varie de faible à forte et dépend des zones de palpation ; pour le droit de l’abdomen, la reproductibilité varie de légère pour la palpation des insertions à forte pour la palpation du muscle et du tendon. La palpation de l’invagination du canal inguinal varie aussi de légère à modérée lorsqu’elle ne se focalise pas sur la douleur. Enfin, les examinateurs ont dû classer les patients dans les catégories de pubalgie d’origine inguinale, définie ou relative. Le premier examinateur a classé 41 patients dans cette catégorie et le deuxième examinateur en a classé 37, ce qui donne une bonne reproductibilité inter-examinateurs. 

Cette étude est la première à évaluer la reproductibilité inter-examinateurs sur les tests de la pubalgie. Les tests de palpation sont un peu moins reproductibles que les tests de résistance et varient selon les la structure palpée ; la palpation présente une reproductibilité faible pour la structure du mur postérieur, forte pour renflement du mur postérieur et modérée pour la taille de l’anneau inguinal superficiel. Elle est donc moins fiable dans cette étude que ce qui a été décrit dans les études précédentes.