Quelle est la relation entre le tendon distal du semi-membraneux et le ménisque médial ?

Mar 19 / Germain SANIEL
Les lésions méniscocapsulaires du segment postérieur du ménisque médial ont été décrites pour la première fois en 1980 par Hamberg et al., mais c’est en 1988 que Strobel nomma cette lésion : « Ramp Lesion ».

Comme nous l’avons évoqué dans des infographies et des articles précédents sur la « Ramp Lesion », cette lésion dite « cachée » est définie comme une lésion postérieure longitudinale à la jonction ménisco-capsulaire. Rappelons que le terme de lésion cachée se réfère à la difficulté de la repérer en vue arthroscopique classique et à l’IRM (faible sensitivité) en pré-opératoire. Comme nous l’ont démontré Sonnery-Cottet el al. en 2018, une exploration systématique du compartiment postéro médial via une approche « trans-notch » est nécessaire pour confirmer ou infirmer la présence d'une Ramp Lesion.
 Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer la physiopathogénie des Ramp lesions. En effet, quelques auteurs ont mentionné le rôle essentiel du tendon du semi-membraneux (SM) et son insertion capsulaire distale adjacente à la région méniscocapsulaire postérieure. D’après Hughston, la contraction du semi-membraneux en réponse à une subluxation antérieure excessive du tibia secondaire à une rupture du ligament croisé antérieur (LCA), pourrait entrainer une déchirure de cette région capsulo-méniscale qui serait aussi aggravée par l’effet de cisaillement entre le fémur et le tibia entraînant ainsi une déchirure du ligament méniscocapsulaire (MCL) et/ou du ligament ménisco-tibial (MTL). Nous rappelons que dans les descriptions anatomiques, le tendon direct du SM s'insère dans l'angle postéromédial de l'extrémité supérieure du tibia, sur le tubercule infraglénoïdien, par l’intermédiaires de plusieurs expansions tendineuses.  

Dans une étude récente, les équipes du Pr Etienne Cavaignac et du Dr Bertrand Sonnery-Cottet ont tenté d’expliquer par une analyse macroscopique et microscopique, la relation entre le tendon distal du semi-membraneux et le segment postérieur du ménisque médial.

Les auteurs avaient émis les hypothèses suivantes :

1. Le tendon du semi-membraneux possède une expansion tendineuse s'insérant sur le segment postérieur du ménisque médial.
2. Le ligament ménisco-tibial (MTL) s’insère sur le bord postéro-inférieur du ménisque médial.

L'objectif de cette étude, ici traduite et synthétisée avec l'accord des auteurs,  était de décrire la nature histologique du segment postérieur du ménisque médial et des structures qui s'y insèrent (c'est-à-dire le tendon semi-membraneux, le MTL et le MCL) par une analyse macroscopique et microscopique. Il s'agissait d'une étude cadavérique descriptive réalisée en laboratoire d'anatomie et d’anapathologie sur 14 genoux de cadavres frais. Le même chirurgien a réalisé l’ensemble des dissections en accord avec le protocole préalablement établit (cf. description dans l’article).

Analyse macroscopique

Sur tous les donneurs, les auteurs ont retrouvé :

  • Une expansion directe (DT) et capsulaire tendineuse (CBSM) qui viennent s’insérer derrière le segment postérieur du ménisque médial (Figure 1).
  • L’expansion capsulaire dépassait la capsule articulaire avec le ligament ménisco-tibial (MTL) en dessous et le ligament ménisco-capsulaire (MCL) au-dessus, mais ne se terminait jamais directement dans le tissu méniscal : 14,3 +/- 4,4 mm de long (branche capsulaire), tendon direct s’insère 11 +/- 2,8 mm en-dessous de la surface articulaire du plateau tibial (Figure 2).
  • Le Ligament ménisco-tibial (MTL) s’insère sur le bord postéro-inférieur du ménisque médial.
  • Le Ligament ménisco-capsulaire sur le bord postéro-supérieur du ménisque médial.

Analyse Microscopique


Un total de 42 lames histologiques (3 lames par genou) a été produit et analysé. Dans tous les cas, l’analyse microscopique rapporte les éléments suivants :

  • Les fibres de collagène composant l’expansion capsulaire du semi-membraneux (CBSM) étaient en réalité tendineuses. Cependant, elles étaient moins denses et moins bien organisées que les fibres du tendon direct (DT) insérées dans le tibia.
  • La CBSM tendineuse dépassait la capsule articulaire. Sur toutes les lames analysées, les fibres tendineuses constituant cette expansion ne se terminaient jamais directement dans le tissu méniscal. Cependant, elles étaient en contact direct avec le tissu capsulaire, notamment en dessous/contre le MTL et au-dessus/vers le MCL (Figures 3 et 4).
  • Présence d’un tissu attachant le bord postéro-inférieur du segment postérieur du ménisque médial au plateau tibial. Ce dernier était composé de fibres de collagène parallèles et alignées formant le MTL. La même organisation histologique a été retrouvée rattachant le bord postéro-supérieur du ménisque médial à la capsule formant le MCL. Ces 2 éléments s'insèrent directement sur la base du ménisque médial (Figures 3 et 4 ci-dessus).
  • Les fibres de collagène circonférentielles entourant la base du ménisque médial étaient attachées aux fibres de collagène du MTL en bas et aux fibres de collagène du MCL en haut (Figures 3 et 4 ci-dessus).
  • En arrière du segment postérieur du ménisque médial et en avant du tissu capsulaire et des fibres tendineuses du semi-membraneux qui le surplombent, il existait une zone de tissu adipeux particulièrement bien vascularisée constituant un plan de glissement (Figure ci-dessous avec légende).

Discussion

Cette étude fournit des détails sur l'anatomie macroscopique et microscopique de la partie postéro-médiale du genou.   Dans tous les spécimens étudiés, les auteurs ont observé une branche faisant saillie du tendon du muscle semi-membraneux vers la capsule articulaire postéro-médiale en regard du segment postérieur du ménisque médial : la branche capsulaire du semi-membraneux (CBSM).

Il est intéressant de noter que lors des dissections, les genoux étaient placés en flexion à 90°. Les auteurs ont observé un déplacement postérieur réel de la capsule articulaire postéro-médiale (et donc du segment postérieur du ménisque médial à laquelle elle est attachée) tout en exerçant une traction dans l'axe du muscle semi-membraneux pour simuler sa contraction.
De plus, d’après les auteurs, la description histologique leur permet d'émettre une hypothèse sur la physiopathologie des Ramp Lesions.
L'existence d'un tissu intermédiaire plus souple et plus fragile entre le ménisque et la capsule articulaire pourrait expliquer l'apparition des Ramp lesions dans cette zone. En outre, l’étude histologique du placement du MTL a permis de montrer sur toutes les coupes histologiques examinées que son insertion méniscale apparaît inférieure plutôt que postérieure, comme elle était préalablement décrite dans la littérature. 
Nous savons que le lien entre la Ramp lesion et l’instabilité postéro-médiale du genou est très bien documenté à ce jour. Les études biomécaniques cadavériques ont montré que la création d’une Ramp lésion lors d’une lésion du LCA augmente de façon significative l’instabilité antéropostérieure du genou. De plus, comme l’ont très bien démontré Stephen JM et al. en 2016 dans AJSM (Posteromedial meniscocapsular lesions increase tibiofemoral joint laxity with anterior cruciate ligament deficiency, and their repair reduces laxity), une Ramp lesion ou une lésion du ligament ménisco-tibial (MTL) engendre une augmentation significative de la laxité en rotation interne/externe du genou sur toute l’amplitude en flexion.

De ce fait, la réparation isolée du LCA ne rétablit pas la cinématique normale du genou et une laxité résiduelle potentielle peut persister lors de présence d'une Ramp lésion.

Conclusion et implications cliniques issues de l’étude du SANTI Study Group

L’étude que nous venons de décrire possède plusieurs implications cliniques importantes.
  1. Elle permet de mieux comprendre le rôle que peux jouer le semi-membraneux dans la physiopathogènie de la Ramp lésion, lors de sa contraction réflexe lors d’une rupture du LCA.
  2. L'article montre que le ligament ménisco-tibial (MTL) s’insère en dessous du ménisque et non pas en arrière comme toutes les descriptions précédentes. Cela explique pourquoi les sutures faites  en avant avec une trajectoire horizontale ne peuvent pas recréer anatomiquement le MTL, car elles sont incapables de le capturer après qu’il se soit rétracté derrière le tibia. Ceci explique un taux d’échec de 25%, contre 7% seulement avec l’utilisation d’un crochet de suture qui permet d’attraper le MTL.
  3. Les auteurs expliquent bien qu’il est important de rétablir la continuité du MTL dans les réparations de Ramp lésion, pour restaurer l’anatomie, et limiter ainsi les risques d’instabilité.
  4. L’exploration et la connaissance précise des éléments anatomiques périphériques du genou permettent de mieux appréhender les enjeux de la chirurgie, pour redonner une cinématique du genou la plus normale possible.

L'article

Etienne Cavaignac, Rémi Sylvie, Maxime Teulières, Andrea Fernandez, Karl-Heinz Frosch, Anne Gomez-Brouchet, et Bertrand Sonnery-Cottet. What Is the Relationship Between the Distal Semimembranosus Tendon and the Medial Meniscus? A Gross and Microscopic Analysis
From the SANTI Study Group. 2020- The American Journal of Sports Medicine 1–8. DOI: 10.1177/0363546520980076