Les procédures de ténodèse latérale augmentent les pressions du compartiment latéral plus que la reconstruction du ligament antérolatéral, lorsqu'elles sont effectuées en combinaison avec la reconstruction du LCA : une étude biomécanique pilote

May 14 / Benjamin FRAISSE
Après une reconstruction du ligament croisé antérieur (ACLR), environ 90 % des patients retrouvent une fonction normale ou quasi normale du genou. Cependant, 11 à 30 % d'entre eux présentent toujours une laxité rotatoire antérolatérale récurrente et persistante, avec un risque de récidive. Cette question non résolue a conduit à un regain d'intérêt pour les structures antérolatérales extra-articulaires, telles que le ligament antérolatéral (ALL), la bandelette iliotibiale (ITB), la capsule antérolatérale et les fibres de Kaplan (FK), suggérant qu'une blessure antérolatérale non traitée peut contribuer à une laxité rotationnelle antérolatérale résiduelle. Dans ce contexte, il a été suggéré que la combinaison d'un ACLR avec une procédure antérolatérale, telle qu'une ténodèse extra-articulaire latérale (LET) ou une reconstruction ALL (ALLR), offrait un avantage dans le contrôle de la rotation par rapport à un ACLR isolé.
Malgré le peu de preuves dans la littérature, la perception dominante est qu'un ACLR combiné à une procédure antérolatérale présente un risque de sur-contrainte du genou et d'augmentation du risque d'arthrose. Sur la base des résultats biomécaniques, l'hypothèse est que le comportement non isométrique des procédures antérolatérales modifie la cinématique du genou, plaçant le tibia en rotation externe anormale en flexion et réduisant la rotation interne maximale, ce qui peut prédisposer à une charge accrue sur le cartilage et le ménisque dans le compartiment tibio-fémoral latéral (LTF). Cependant, seules deux séries cliniques ont évalué les résultats à long terme de ces procédures combinées, et elles ont rapporté des résultats contradictoires.

L'objectif de cette étude était donc de comparer les pressions de contact du LTF après les procédures antérolatérales les plus couramment utilisées en combinaison avec une reconstruction ACLR.

Méthode

  • Une étude pilote contrôlée en laboratoire a été réalisée en utilisant 4 membres inférieurs entiers cadavériques fraîchement congelés.
  • De 0° à 90° de flexion, les pressions de contact des LTF ont été mesurées avec un capteur Tekscan, situé sous le ménisque latéral.
  • La cinématique du genou a été obtenue dans 3 conditions de rotation (NR : neutre, ER : rotation externe et IR : rotation interne) pour enregistrer la position des genoux pour chaque condition de charge. Un système d'analyse de mouvement avec un système de coordonnées basé sur la modélisation osseuse 3D par scanner a été utilisé.
  • Après une ACLR par quadruple autogreffe d'ischio-jambier (semi-tendineux), définie comme la référence de base, 5 procédures antérolatérales ont été comparées :

1/ Reconstruction du ligament antérolatéral (ALLR) avec un prélèvement de Gracile selon la technique de Chahla, passant sous l’ITB et sur le LCL.

2/ Procédure d'Ellison modifiée, selon Devitt. Prélèvement d’une partie distale de l’ITB.

3/ Procédure de Lemaire profonde, avec une bande centrale de l’ITB passant sous le LCL.

4/ Procédure de Lemaire superficiel, avec une bande centrale de l’ITB passant sur le LCL.

5/ Procédure de MacIntosh modifiée, passe sous le LCL et dans un autre tunnel fermé à 70 mm de l'épicondyle fémoral, à l'insertion du septum intermusculaire latéral.

Pour des raisons de faisabilité et de préservation de l'ITB, seules les trois dernières procédures ont été randomisées afin d'éviter tout biais dû à la détérioration du tissu.

  • Pour permettre la comparaison entre les procédures, le greffon a toujours été fixé dans les mêmes conditions : en rotation neutre à 30° de flexion et avec une tension appliquée de 20 N.

F1 : Position du tunnel fémoral pour la reconstruction de l’ALL et les procédures de Lemaire (5 mm en arrière et en proximal de l'épicondyle fémoral). F2 : Position du tunnel fémoral pour la procédure de MacIntosh modifiée (70 mm postérieur et proximal par rapport à l'épicondyle fémoral). T1 : Position du tunnel tibial pour la reconstruction de l’ALL (équidistant du centre du tubercule de Gerdy et du bord antérieur de la tête fibulaire et 10 mm distal par rapport à la l’interligne articulaire).

Résultats

  • Par rapport à l'ACLR isolé, l'ajout de l'ALLR ou de la procédure d'Ellison modifiée n'a pas augmenté la pression de contact globale du LTF (tous avec p>0,05) sur toute l'amplitude de flexion pour la condition IR. 


  • Inversement, les procédures de Lemaire profond, Lemaire superficiel et MacIntosh modifié (toutes avec p<0,05) ont augmenté la pression de contact globale du LTF par rapport à l'ACLR en IR.

  • Aucune différence significative n'a été observée dans les conditions ER et NR.

Limites de l’étude à prendre en compte

La petite taille de l'échantillon analysé (quatre genoux) signifie que cette étude doit être considérée dans le contexte d'une étude pilote.
Comme toute étude biomécanique, il s'agit d'une évaluation au " temps zéro ", qui ne permet pas d'évaluer les effets de la guérison des tissus mous et de la rééducation sur la charge de l'articulation tibio-fémorale. Les pressions de contact évaluées in vitro dans cette étude, maximum 0.71MPa, pourraient ne pas refléter exactement les contraintes, notamment sportives, in vivo.
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Conclusion

Cette étude pilote, in vitro, comparant les cinq principales procédures antérolatérales, a révélé que l'ajout de l'ALLR ou de la procédure d'Ellison modifiée n'ont pas modifié la pression de contact globale dans le LTF entre 0° et 90° de flexion du genou.
En revanche, les procédures de Lemaire (profonde et superficielle) et de MacIntosh modifié ont augmenté de manière significative les pressions de contact globales du LTF lorsque le genou était en rotation interne.

L'article

Neri T, Cadman J, Beach A, Grasso S, Dabirrahmani D, Putnis S, Oshima T, Devitt B, Coolican M, Fritsch B, Appleyard R, Parker D. Lateral tenodesis procedures increase lateral compartment pressures more than anterolateral ligament reconstruction, when performed in combination with ACL reconstruction: a pilot biomechanical study. J ISAKOS. 2021 Mar;6(2):66-73. doi: 10.1136/jisakos-2019-000368. Epub 2020 Nov 24. PMID: 33832979.

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