Cette guideline est destinée pour le large groupe de patients souffrant de tendinopathie d'Achille. Initialement, des efforts ont été faits pour travailler avec quatre sous-catégories de tendinopathie d'Achille, sur la base de la littérature la plus récente. La localisation et la durée de la tendinopathie d'Achille ont joué un rôle important dans cette sous-classification. La tendinopathie réactive a été définie comme une durée des symptômes inférieure à 6 semaines et une tendinopathie chronique pendant 3 mois ou plus (Challoumas & al., 2019). Il est apparu clairement au cours du processus d'élaboration qu'il existait peu de littérature sur la tendinopathie d'Achille et des définitions incohérentes de cette affection. Par conséquent, il a été décidé de ne pas utiliser cette sous-classification basée sur la durée des symptômes. La sous-classification basée sur la localisation de l'affection a été maintenue dans la guideline (figure 1).
Les défis actuels de la pratique et les mesures clés des résultats ont été identifiés en collaboration avec des patients ayant reçu un diagnostic de tendinopathie d'Achille. Il n'existe actuellement aucune association de patients spécifique à la tendinopathie d'Achille. Les auteurs ont d'abord constitué un panel de patients (n=9), en recueillant des informations sur les défis pratiques qu'ils avaient rencontrés.
Cette analyse a permis d'identifier six défis pratiques prioritaires, qui ont été développés dans les modules de la ligne directrice :
1. Les connaissances sont insuffisantes sur les causes de la tendinopathie d'Achille et sur ce qui peut être fait pour la prévenir.
2. Les critères pour déterminer le diagnostic de la tendinopathie d'Achille ne sont pas suffisamment connus.
3. Le rôle de l'imagerie dans la tendinopathie d'Achille n'est pas clair.
4. On ne connaît pas suffisamment l'évolution naturelle et les traitements à utiliser pour les patients atteints de tendinopathie d'Achille.
5. Les connaissances sur le pronostic à long terme des patients atteints de tendinopathie d'Achille sont insuffisantes.
6. Il y a un manque de connaissances sur la prévention des symptômes récurrents après la guérison d'une tendinopathie d'Achille.
Une enquête nationale a alors été lancée en collaboration avec la Fédération néerlandaise des patients. Au total, 85 (88%) de ces patients ont décrit leurs objectifs de traitement. Les objectifs les plus fréquents étaient les suivants : participation à des activités sportives sans mention de l'état douloureux (36%), participation à des activités sportives sans douleur (27%), fonctionnement sans douleur dans les activités de la vie quotidienne (22%), réduction de la douleur sans autre précision et restauration des fonctions dans les activités de la vie quotidienne sans mention spécifique de l'état douloureux. Sur la base de ce retour d'information des patients, des guidelines définissent le score validé et spécifique à la maladie du Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A), le taux de retour au sport, la satisfaction du patient et la récupération subjective comme des mesures cruciales et importantes des résultats.
La guideline contient six modules distincts comme suit :
Question de délimitation de l'étude
Quelles sont les personnes qui présentent un risque accru de développer une tendinopathie d'Achille et comment peut-on prévenir ce risque ?
Cette question comprend les deux sous-questions suivantes :
- Quels facteurs modifiables et non modifiables augmentent le risque de tendinopathie d'Achille ?
- Quelle stratégie de prévention primaire est la plus efficace pour la tendinopathie d'Achille ?
Recommandations
Tendinopathie d'Achille de proportion moyenne et d'insertion
- Envisager d'informer les personnes ayant des antécédents de tendinopathie des membres inférieurs qui vont devenir actifs ou augmenter leur charge d'entraînement du risque accru de tendinopathie d'Achille.
- Une montée en puissance progressive de l'entraînement, en tenant compte du type, de la fréquence, de la taille et de l'intensité de l'entraînement.
- Des exercices ciblés de renforcement des muscles du mollet avant la saison sportive, pour lesquels le dosage des exercices doit être adapté à la personne.
- Le port de vêtements suffisamment chauds lors des entraînements en hiver. Dans le contexte de l'importance de la prévention de la tendinopathie d'Achille, envisagez de conseiller aux individus d'éviter l'utilisation d'antibiotiques à base de fluoroquinolones si des antibiotiques alternatifs sont disponibles et si le tableau clinique le permet.
Question de délimitation de l’étude
Comment la tendinopathie d'Achille est-elle diagnostiquée ?
La question comprend les deux sous-questions suivantes :
- Quels sont les critères de diagnostic de la tendinopathie d'Achille ?
- Quels diagnostics différentiels de la douleur postérieure de la cheville doivent être envisagés et quelle pathologie sous-jacente pourrait être associée à la tendinopathie d'Achille ?
Recommandations
Tendinopathie d'Achille de proportion moyenne et tendinopathie d'Achille d’insertion
- Diagnostiquez une tendinopathie d'Achille de proportion moyenne en fonction de la présence de tous les résultats suivants :
- Symptômes localisés 2-7 cm proximaux de l'insertion du tendon d'Achille.
- Tendon d'Achille de la portion moyenne douloureux à la charge (sportive).
- Épaississement local de la partie médiane du tendon d'Achille (il peut être absent dans les cas où la durée des symptômes est courte).
- Douleur à la palpation locale de la partie médiane du tendon d'Achille.
- Diagnostiquez une tendinopathie d'Achille d’insertion en fonction de la présence de tous les résultats suivants :
- Symptômes localisés dans la région d'insertion du tendon d'Achille (à moins de 2 cm de l'insertion du tendon d'Achille). 2
- Région d'insertion du tendon d'Achille douloureuse lors de la mise en charge (sportive).
- Épaississement local de l'insertion du tendon d'Achille (il peut être absent dans les cas où la durée des symptômes est courte).
- Douleur à la palpation locale de l'insertion du tendon d'Achille.
- Aucune étude d'imagerie supplémentaire n'est nécessaire si le cas présenté répond aux quatre critères de diagnostic.
- Considérer des examens d'imagerie supplémentaires si :
- Les symptômes ne correspondent pas aux quatre critères diagnostiques.
- Les symptômes correspondent aux quatre critères diagnostiques, mais il y a une évolution ou un changement inattendu des symptômes pendant le suivi.
- Une intervention chirurgicale est envisagée.
- Envisagez une orientation vers un médecin du sport ou un chirurgien orthopédique si :
- Il existe une incertitude persistante quant au diagnostic.
- Il y a une évolution ou un changement inattendu des symptômes pendant le suivi.
- Envisager une orientation vers un rhumatologue si :
- Il existe une tendinopathie d'Achille d'insertion ou un diagnostic établi de spondylarthrite ou une suspicion de cette affection (lombalgie chronique ayant débuté avant l'âge de 45 ans ou psoriasis).
- Envisager une orientation vers un consultant en médecine générale si :
- Il existe une tendinopathie d'Achille de la portion moyenne et une hypercholestérolémie familiale avérée ou une suspicion de cette affection (une valeur de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL) non traitée supérieure à 5,0mmol/L ou une valeur de cholestérol total non traitée supérieure à 8. 0mmol/L, un parent au premier degré présentant une maladie cardiovasculaire avant l'âge de 60 ans, un parent au premier degré présentant un taux de cholestérol total non traité supérieur à 8,0mmol/L (ce qui équivaut approximativement à un taux de cholestérol LDL supérieur à 5,0mmol/L), la présence d'une maladie cardiovasculaire avant l'âge de 60 ans et/ou la présence d'un arcus lipoides avant l'âge de 45 ans.
Question de délimitation de l'étude
Quel est le rôle de l'imagerie dans la tendinopathie d'Achille ? Cette question comprend les quatre sous-modules suivants :
Quelles techniques d'imagerie peuvent être utilisées pour évaluer la tendinopathie d'Achille en pratique clinique ?
Quelles sont les qualifications requises pour pratiquer l'imagerie ?
Quels résultats d'imagerie sont caractéristiques de la tendinopathie d'Achille ?
Quels résultats d'imagerie ont une valeur pronostique dans la tendinopathie d'Achille ?
Sous-module 3.1 types d'imagerie
Quelles techniques d'imagerie peuvent être utilisées pour évaluer la tendinopathie d'Achille en pratique clinique ?
Recommandations
- Tendinopathie d'Achille de la portion moyenne
- Si l'imagerie est jugée nécessaire, envisagez les modalités d'imagerie suivantes :
- L'échographie est l'examen d'imagerie privilégié.
- iRM si :
- L'échographie n'est pas disponible.
- Il y a une divergence entre les résultats de l'échographie et les constatations cliniques.
- Un diagnostic spécifique supplémentaire est attendu, qui ne peut pas être détecté par l'échographie.
- Une intervention chirurgicale est envisagée.
Tendinopathie d'Achille d'insertion
Si l'imagerie est jugée nécessaire, envisagez les modalités d'imagerie suivantes :
- L'échographie est l'examen d'imagerie privilégié
- Radiographie du calcanéum (vue latérale) pour l'exclusion d'anomalies osseuses.
- IRM si :
- L'échographie n'est pas disponible.
- Il y a une divergence entre les résultats de l'échographie et les résultats cliniques.
- Un diagnostic spécifique supplémentaire est attendu, qui ne peut pas être détecté par l'échographie.
- Une intervention chirurgicale est envisagée.
Sous-module 3.2 : qualifications requises
Quelles sont les qualifications requises pour réaliser l'imagerie ?
Recommandations
Tendinopathie d'Achille de la portion moyenne et d’insertion
S'assurer que les études d'imagerie supplémentaires sont réalisées et évaluées par le prestataire de soins de santé ayant la plus haute qualification possible pour les réaliser. Lors de la demande d'imagerie, tenez compte des compétences suivantes :
- Le prestataire de soins de santé qui oriente vers l'imagerie (ou qui réalise lui-même l'imagerie) est capable de considérer de manière critique la valeur ajoutée de la technique d'imagerie. L'utilisation de la technique doit être cliniquement importante pour le patient.
- Le prestataire de soins de santé qui réalise et évalue l'imagerie a une formation et une expérience suffisantes. Pour l'entretien et le renouvellement des connaissances, il est recommandé de suivre régulièrement une formation complémentaire et une formation médicale continue.
- Le prestataire de soins de santé qui communique les résultats de l'imagerie a une connaissance suffisante du tableau clinique et de la relation entre les résultats de l'imagerie et le résultat dans la tendinopathie d'Achille.
Sous-module 3.3 résultats diagnostiques
Quels résultats d'imagerie sont caractéristiques de la tendinopathie d'Achille ?
Recommandations
Tendinopathie d'Achille de la portion moyenne
Lors de l'utilisation de l'échographie ou de l'IRM dans le cadre d'une tendinopathie d'Achille diagnostiquée cliniquement, signaler au minimum les paramètres suivants :
- Augmentation de l'épaisseur du tendon d'Achille (diamètre antéro-postérieur).
- Modification de la structure du tendon d'Achille (modification de l'échogénicité à l'échographie et de l'intensité du signal à l'IRM).
- Présence de paramètres de vascularisation (péritendineux ou intratendineux).
- Tendinopathie d'Achille d’insertion
Pour la radiographie du calcanéum, rapportez au minimum les caractéristiques suivantes :
- Calcifications situées à l'insertion du tendon d'Achille.
- Lors de l'utilisation de l'échographie ou de l'IRM dans le cadre d'une tendinopathie d'Achille cliniquement diagnostiquée, rapportez au minimum les paramètres suivants :
- Augmentation de l'épaisseur du tendon d'Achille (diamètre antéro-postérieur).
- Modification de la structure du tendon d'Achille (modification de l'échogénicité à l'échographie et de l'intensité du signal à l'IRM).
- Présence de paramètres de vascularisation (péritendineux ou intratendineux).
Sous-module 3.4 facteurs pronostiques
Quels résultats d'imagerie ont une valeur pronostique dans la tendinopathie d'Achille ?
Recommandations
- Tendinopathie d'Achille de portion moyenne et d’insertion
- Ne pas effectuer d'imagerie pour déterminer le pronostic de la tendinopathie d'Achille.
- Informez les patients atteints de tendinopathie d'Achille qui ont subi une imagerie que leurs résultats n'ont aucune valeur pronostique.
Question de délimitation de l'étude
Quelle est l'efficacité des traitements actuels de la tendinopathie d'Achille ?
Cette question de cadrage comprend les six sous-modules suivants :
- Quels sont les instruments de mesure les mieux adaptés pour surveiller l'effet d'un traitement ?
- Quel est l'effet d'une politique d’attente dans la tendinopathie d'Achille ?
- Quel traitement non chirurgical est le plus efficace pour la tendinopathie d'Achille ?
- La chirurgie est-elle plus efficace que le traitement non chirurgical de la tendinopathie d'Achille ?
- Quels sont les facteurs qui influencent les effets du traitement dans la tendinopathie d'Achille ?
- Quels sont les conseils (autogestion et éducation du patient) à donner aux patients atteints de tendinopathie d'Achille concernant le mode de vie, le travail et la charge sportive ?
Sous-module 4.1 instruments de mesure
Quels sont les instruments de mesure les mieux adaptés pour surveiller l'effet d'un traitement ?
Recommandations
Tendinopathie d’Achille de la portion moyenne et d’insertion
- Envisager d'utiliser le questionnaire VISA- A pour évaluer l'évolution de la tendinopathie d'Achille.
- Ne pas demander d'imagerie pour surveiller la réponse au traitement et/ou prédire l'évolution des symptômes de la tendinopathie d'Achille.
Sous-module 4.2 : politique d’attente
Quel est l'effet d'une politique d'attente dans la tendinopathie d'Achille ?
Recommandations
Tendinopathie d'Achille de la portion moyenne et d’insertion
- Informer les patients souffrant de tendinopathie d'Achille chronique qu'aucune amélioration, ou seulement des améliorations limitées, sont attendues à court terme suite à une stratégie d’attente.
Sous-module 4.3 : options de traitement non chirurgical
Quel traitement non chirurgical est le plus efficace pour la tendinopathie d'Achille ?
Recommandations
Tendinopathie d'Achille de la portion moyenne et d’insertion
- Conseillez un traitement actif.
- Le traitement doit être dispensé par un prestataire de soins suffisamment qualifié (prestataire de soins médicaux ou paramédicaux).
- Discutez avec le patient des options initiales de traitement actif. Commencez le traitement de la tendinopathie d'Achille de la portion moyenne et d'insertion par :
- L'éducation du patient :
1. Explication sur l'affection.
2. Explication sur le pronostic.
3. Éducation à la douleur et prise en compte des facteurs psychologiques.
- Conseils de remise en charge :
1. Arrêt temporaire des activités (sportives) provoquant la douleur.
2. Remplacement temporaire des activités (sportives) provocatrices par des activités (sportives) non provocatrices.
3. Augmentation progressive de la charge des activités (sportives).
4. Utiliser une échelle de douleur pour surveiller le niveau des plaintes liées aux activités (sportives) et ajuster ces activités en fonction de l'échelle de douleur.
- Exercices progressifs de renforcement des muscles du mollet pendant au moins 12 semaines (figure 3). La forme de la thérapie par l'exercice doit être adaptée à chaque patient. Il faut tenir compte du rôle de la motivation, des contraintes de temps, de la surveillance de la douleur et de la disponibilité des installations et des ressources. Dans le cas d'une tendinopathie d'Achille d'insertion, envisagez d'abord d'effectuer les exercices sur une surface plane.
- Après 3 mois d'éducation du patient, de thérapie d'exercice structurelle et de suivi des conseils de remise en charge, s'il n'y a toujours pas d'amélioration, discutez des options de traitement supplémentaires. Discutez de l'incertitude entourant l'effet supplémentaire et des avantages et inconvénients de tout traitement supplémentaire. La meilleure option thérapeutique peut alors être décidée avec le patient.
Les options de traitement supplémentaires suivantes peuvent être envisagées en cas d'efficacité insuffisante de l'éducation du patient et des conseils de remise en charge en combinaison avec la poursuite de la thérapie par l'exercice :
- Thérapie par ondes de choc.
- Autres modalités passives (utilisation d'une attelle de nuit, utilisation de suppléments de collagène, application d'ultrasons et de massages par friction, thérapie laser et luminothérapie).
- Les thérapies par injection (injections de polidocanol, de lidocaïne, de sang autologue, de plasma riche en plaquettes, de fraction vasculaire stromale, d'acide hyaluronique, de prolothérapie ou d'injection à haut volume) et l'acupuncture.
- Soyez prudent avec les options de traitement supplémentaires suivantes :
- Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Injections de corticostéroïdes.
Sous-module 4.4 : options de traitement chirurgical
La chirurgie est-elle plus efficace que le traitement non chirurgical de la tendinopathie d'Achille ?
Recommandations
Tendinopathie d'Achille de la portion moyenne et d’insertion
- N'envisager la chirurgie que chez les patients qui ne se rétablissent pas après au moins six mois de traitement actif.
- Discutez de l'efficacité attendue de l'intervention chirurgicale par rapport aux traitements actifs non chirurgicaux et des complications chirurgicales potentielles.
Sous-module 4.5 : facteurs qui influencent l'efficacité du traitement
Quels sont les facteurs qui influencent les effets du traitement dans la tendinopathie d'Achille ?
Recommandations
Tendinopathie d'Achille de la portion moyenne et d’insertion
- Évaluer les caractéristiques spécifiques du patient (telles que le niveau d'activité et la présence de comorbidités) pour personnaliser le traitement, mais ne pas utiliser ces informations pour établir un pronostic.
- C'est avec le patient que l'on peut décider de la meilleure option thérapeutique.
Sous-module 4.6 : conseils sur le mode de vie, le travail et la charge sportive
Quels sont les conseils (autogestion et éducation du patient) à donner aux patients atteints de tendinopathie d'Achille concernant le mode de vie, le travail et la charge sportive ?
Recommandations
Tendinopathie d’Achille de la portion moyenne et d’insertion
- Discutez des options initiales de traitement actif. Conseillez les patients souffrant de tendinopathie d'Achille liée au travail selon les mêmes principes d'éducation du patient, de conseils sur la gestion de la charge et de thérapie par l'exercice dans un premier temps.
- Identifier et ajuster temporairement les facteurs de provocation liés au travail.
Question de délimitation de l'étude
Quel est le pronostic à long terme des personnes atteintes de tendinopathie d'Achille ?
Cette question de cadrage comprend les trois sous-questions suivantes :
- Quel est le pourcentage de patients atteints de tendinopathie d'Achille dont les symptômes persistent pendant plus d'un an ?
- Quel est le pourcentage de patients souffrant de tendinopathie d'Achille qui retournent à leur niveau de sport initial sur une période de plus d'un an ?
- Quels sont les facteurs qui influencent le pronostic à long terme (plus d'un an) des patients atteints de tendinopathie d'Achille ?
Recommandations
Tendinopathie d’Achille de la portion moyenne et d’insertion
- Informez les patients atteints de tendinopathie d'Achille des conséquences à long terme suivantes :
- La majorité des patients se rétablissent, mais il y a une chance que les symptômes persistent à long terme (au moins jusqu'à 10 ans, 23 à 37% ayant des symptômes persistants), malgré le traitement.
- La majorité des athlètes souffrant de tendinopathie d'Achille reprennent le sport (85 %). On ne sait pas si cela se fait au niveau d'origine (performance) et si cela peut se faire de manière totalement asymptomatique.
- Informez les patients de l'impossibilité de fournir un pronostic à long terme, car les facteurs pronostiques à long terme n'ont pas été identifiés.
Question de délimitation de l'étude
Comment peut-on prévenir les symptômes récurrents chez les patients qui ont récupéré d'une tendinopathie d'Achille ?
La question comprend la sous-question suivante :
- Quelles stratégies de prévention sont efficaces chez les patients ayant récupéré d'une tendinopathie d'Achille ?
Recommandations
Tendinopathie d’Achille de la portion moyenne et d’insertion
- Discutez du fait qu'il faut consacrer suffisamment de temps au traitement actif avant de commencer une mise en charge provocante (sportive).
- En règle générale, un retour à une mise en charge (sportive) sans symptômes n'est possible qu'après quelques mois de traitement actif au minimum. Un retour au sport en quelques jours est associé à une plus grande probabilité de récidive. Discutez de la rapidité de la reprise du sport avec le patient et tenez compte des données mentionnées ci-dessus.
- Assurez une augmentation progressive de la charge (sportive) après la récupération d'une tendinopathie d'Achille ou après une longue période d'inactivité relative.
- Envisager la poursuite de la thérapie par l'exercice des muscles du mollet après la guérison symptomatique de la tendinopathie d'Achille.
