Retour au sport du footballeur d'élite après chirurgie du muscle Semi-membraneux.

Arnaud BRUCHARD - Voir les vidéos d' un RTP
Gérer le retour au sport du footballeur d'élite après la reconstruction du muscle Semi-membraneux.
Les blessures du semi-membraneux (SM) sont moins fréquentes que celles du BFlh et ont tendance à se produire lors d'activités de type étirement lent. Ce type de blessure lors qu’elles touchent la portion proximale peut également impliquer un degré de rétraction du tendon, ce qui peut justifier une intervention chirurgicale. Dans cet article, Taberner et al. décrivent la prise en charge et le retour au sport (RTS) d'un footballeur de la Premier League anglaise (EPL) avec rupture du tendon libre proximal du SM de haut grade.
La blessure s'est produite pendant l'entraînement, en marchant sur le ballon. Une réparation chirurgicale a été nécessaire, et 18 semaines après la blessure, le joueur est retourné à l'entraînement de l'équipe. Deux ans et demi après le RTS, il joue régulièrement en EPL sans se blesser à nouveau. Il existe peu de rapports de cas dans la littérature décrivant en détail la réhabilitation et le RTS des footballeurs d'élite et aucun à la suite de ce type de blessure aux ischio-jambiers.

PROCESSUS DE DÉCISION (DECISION-MAKING PROCESS) MENANT À L'INTERVENTION CHIRURGICALE

Comme l'IRM post-lésion a révélé une rétraction tendineuse, un chirurgien orthopédiste a recommandé une approche chirurgicale par suture plutôt que l'option conservatrice qui était considérée comme présentant un plus grand risque de re-chute, prolongeant la RTS et mettant potentiellement la carrière du joueur en danger.

CHARGE (LOAD) MÉCANIQUE ET RTS

Une IRM effectuée 7 semaines après l'opération, après une prise en charge précoce par la physiothérapie postopératoire, a montré une bonne réponse de guérison. Le reconditionnement a ensuite commencé sous la supervision d’un Scientist sport, avec une communication quotidienne incluant la réponse à la douleur (échelle numérique de notation ; NRS) et des contrôles périodiques du joueur avec le physiothérapeute du club. Une semaine plus tard, le joueur a effectué son premier test de la chaîne postérieure en isométrie (IPC) unilatéral après blessure (figure 3).8 9 Le test IPC a été utilisé pour quantifier la capacité (et la volonté) des joueurs à produire une force maximale (IPC peak force, IPC-PF) et le taux précoce de RFD (force à 100ms). L'asymétrie inter-membres (ILA) à la semaine 8 de l'IPC-PF était de 13% et la force à 100 ms de 7%.

La sélection et la programmation des exercices étaient basés sur le concept de charge optimale. L'isométrie était le mode prédominant d'entraînement de la force lors de la programmation initiale, avec pour objectifs conceptuels d'augmenter la rigidité des tendons et d'améliorer le développement maximal de la force. La programmation a commencé par des exercices à 90° de flexion de la hanche et du genou.
Ils ont utilisé >80 % de la contraction volontaire maximale - le seuil pour stimuler le développement des propriétés mécaniques et matérielles des tendons et programmé en cluster (3-5×3-5 secondes iso), pour développer la force maximale, la RFD et la force- endurance. Ils ont retardé l'intégration des exercices excentriques à forte contrainte dans les deux premières semaines de reconditionnement pour éviter une contrainte mécanique excessive sur la structure tendineuse.
Aucune douleur n'ayant été signalée (<2/10 NRS) après la prise en charge précoce, ils ont ensuite ajouté des exercices de force dynamique avec pour consigne de se déplacer de manière aussi explosive que possible pour développer la puissance, avec pour objectifs conceptuels de promouvoir la synthèse du collagène, l'alignement des fibres et l'amélioration de la résistance à la traction. Ils ont d'abord introduit le heel elevated hip thrust et le split squat, avec une progression de charge et de la complexité des exercices pour le système neuromusculaire .
La force de l’IPC à 100 ms a montré de fortes augmentations dans les deux membres, bien que plus importantes du côté non lésé. Les exercices excentriques à forte contrainte étaient désormais introduits et, pour mettre l'accent sur la charge bi-articulaire et le recrutement des ischio-jambiers médiaux, ils ont sélectionné le sliding leg curl (SLC), qui a ensuite évolué pour augmenter la charge. Les sauts et réceptions ont été ajoutés, pour améliorer les qualités athlétiques globales de la rigidité des membres inférieurs, du contrôle neuromusculaire et de la puissance.

PROGRESSER VERS LA RÉHABILITATION SUR LE TERRAIN

Douze semaines après l'opération, avec un taux d'ILA de 10 % dans l'IPC-PF et une IRM de suivi montrant une réaction positive de guérison, le joueur a commencé à courir sur un tapis roulant anti-gravité à 70 % de son poids corporel (AG-R), progressant jusqu'à 90 % de son poids corporel (en effectuant trois séances pendant la semaine 12 ; 70, 80 et 90 % de son poids corporel) 
Avant chaque session de course sur tapis roulant anti-gravité, le joueur a effectué une série d'exercices de mécanique de course, des A-skips et des straight-leg bounds pour reproduire les demandes de coordination et le séquençage proximo-distal associé à la course. Ces exercices ont également été mis en œuvre dans le cadre d'échauffements sur le terrain en même temps que les exercices pour développer les qualités d'accélération et de décélération. À la semaine 12, la force IPC-PF ILA était <10%, la force IPC à 100 ms ILA était de 14%, et pour mieux éclairer le raisonnement clinique et la prise de décision à 13 semaines, les auteurs ont également évalué la force ENF, le joueur présentant 11% ILA ainsi qu'une force ENF nettement supérieure au seuil, associée de manière spécifique à un risque élevé de blessure aux ischio-jambiers.

Les auteurs ont considéré que ces données fournissaient des preuves à l'appui de notre jugement clinique selon lequel le niveau de tolérance au risque était supérieur au niveau d'exposition au risque et ne justifiait pas un retard dans le lancement de la phase de contrôle élevé du "continuum contrôle-chaos"

L'objectif de cette phase était d'exposer le joueur à des vitesses de course sous-maximales (<60 % de la vitesse maximale avant la blessure) contrôlées à l'aide de GPS, de favoriser la récupération neuromusculaire en préparation du HSR (high speed running ou course à haute intensité) et de renforcer la confiance du joueur dans son retour aux activités sur le terrain. Les améliorations similaires de l'IPC-PF et de la force IPC à 100 ms dans le membre opéré entre les semaines 13 et 14 suggèrent une réponse positive à l'exposition initiale à la phase de retour à la course et à l’évitement de charge du membre opéré dans les activités sur le terrain. Par conséquent, en semaine 14, les auteurs sont passés à une faible dose de HSR "contrôlée" (HSR à 0,30 gameload en séance) parallèlement à l'introduction de la charge de changement de direction et à l'intégration des compétences techniques 
Avant le début de la troisième semaine de reconditionnement sur le terrain (quinzième semaine après l'opération), le pourcentage d'IPC %ILA (en PF et en force à 100 ms) était inférieur à 10 % et impliquait une augmentation de la force des membres IPC-PF et ENF d'environ 15 % depuis la treizième semaine. Cela a donné confiance dans la mise en œuvre d'une augmentation progressive du volume du HSR "contrôlé" par le biais d'un conditionnement de puissance aérobie parallèlement à des activités plus chaotiques - passes et mouvements spécifiques à chaque phase, et exercices d'accélération positionnelle, dans la transition vers une périodisation hebdomadaire spécifique au football.
Le conditionnement hors du terrain a progressé, augmentant l'accent mis sur la vitesse de mouvement. 



De plus, en raison du mécanisme d'étirement de la blessure, dans lequel la flexion de la hanche se combine avec une incapacité à contrôler l'extension du genou, les auteurs ont considéré que l'accroupissement en fente avec barre et l'inclinaison vers l'avant étaient des exercices clés et que la charge externe permettait d'augmenter la complexité de l'exercice.
Le SLC excentrique a été augmenté tant dans la vitesse et la charge, tandis que les activités pliométriques rapides -SSC- ont également été intégrées dans la programmation du joueur.

Taberner et al. ont profité de cette période pour intégrer le développement de la capacité à décélérer rapidement et d’enchaîner aussitôt sur des accélérations rapides, et des qualités explosives et réactives.

Les critères pour la progression vers la phase de chaos modéré était :

  • Une force IPC-PF et IPC à 100 ms ILA <10%
  • Des outputs stables (absence de régression) en réponse à la phase de contrôle vers le chaos.

La transition vers les phases de chaos modéré et élevé est importante car elle expose le joueur à une HSR hebdomadaire cumulée sensiblement plus élevée, et donc à des charges HSR reflétant le rendement du jeu, à une exposition à la vitesse maximale progressivement plus élevée, ainsi qu'à des exigences de position et à des compétences techniques. Les charges de course avant blessure utilisées pour planifier les objectifs de course étaient basées sur les résultats précédents. Cependant, ils ont anticipé des charges d'entraînement d'équipe plus élevées avec le nouvel entraîneur et ils ont cherché à ramener le joueur à son volume cumulé maximum de HSR à l’entraînement pour le préparer correctement à ces demandes. En tant que milieu offensif, il était important d'inclure un entraînement supplémentaire à la frappe de balle dans les phases de chaos modéré et élevé afin d'atténuer le risque de blessure lié à une exposition inadéquate à ce geste.

Sur la base d'une combinaison de données objectives relatives aux blessures et à la charge d'entraînement, de résultats d'IRM mettant en évidence la guérison et la maturation, de l'opinion positive des chirurgiens, et du Feed-back positif/absence de douleur rapporté par le joueur, ils ont conclu que le niveau de tolérance au risque des joueurs était supérieur à l'estimation du risque de rechute, et 18 semaines après l'opération, le joueur a repris l'entraînement en équipe. En outre, la comparaison du profil de saut en contre-mouvement du joueur (countermovement jump ou CMJ  profile) avec celui d'avant la blessure a suggéré une réponse positive à la charge sur et hors du terrain. Notamment, à la semaine 17, malgré des déficits modestes en hauteur de saut (5 %) et en peak power (7 %), par rapport à la période précédant la blessure, ils ont constaté des améliorations des variables stratégiques/cinétiques telles que le RFD excentrique en décélération (20 %), l'impulsion concentrique-100 (8 %) et la rigidité-stiffness des membres inférieurs (13 %), ce qui indique une amélioration de la capacité de SSC. Il est important de noter qu'à ce stade, le joueur avait atteint 97% de sa vitesse maximale avant la blessure sans avoir complètement récupéré certains aspects de sa performance neuromusculaire, et qu'il restait plusieurs semaines avant le retour prévu à la compétition pour récupérer ces aspects.

Au cours de la première semaine suivant le retour à l'entraînement en équipe, le HSR en cours de séance a augmenté (une augmentation de 0,12 de charge par rapport à la séance de rééducation maximale précédente), tandis que le HSR cumulé se situait dans sa plage de volume hebdomadaire chronique et d'autres marqueurs de charge de course surveillés dans l'ensemble de l'équipe de joueurs. Il est important de noter que le joueur a indiqué qu'il estimait que les exigences de l'entraînement de l'équipe étaient inférieures à celui de la réhabilitation, ce qui suggère qu'il était bien préparé à faire face à un retour. Dans les deux semaines qui ont suivi sa RTS, le joueur a fait l'objet d'une offre d'une autre équipe de l'EPL qui évoluait dans la Ligue des Champions de l'UEFA. Vingt semaines après l'opération et après 11 séances d'entraînement de l'équipe, il a passé un examen médical et un transfert a été accepté.

Points clés

Les lésions du SM

ont tendance à se produire lors d'activités de type étirement lent et peuvent impliquer le tendon libre. Selon le degré de rétraction du tendon, ces blessures peuvent justifier une réparation chirurgicale.

Rééducation en salle

intègre progressivement des exercices de force et nécessitant une coordination intermusculaire. Outre le reconditionnement spécifique à la blessure, la rééducation a également permis d'intégrer des activités de saut et de réception afin d'améliorer les qualités athlétiques générales du joueur.

Rééducation sur terrain

a suivi le "continuum contrôle-chaos" en tenant compte de facteurs importants spécifiques de la blessure : conditionnement spécifique à la position, exposition progressive au volume du HSR et vitesse maximale de course dans des conditions de plus en plus chaotiques.

La communication

et un processus décisionnel partagé centré sur le joueur, impliquant des professionnels de santé et une équipe multidisciplinaire, contribuent à garantir des soins optimaux aux joueurs pendant la RTS.

RÉSUMÉ

Après l'opération et la prise en charge précoce, les stimuli de charge sur le terrain et hors terrain ont été progressivement intégrés aux systèmes GPS et aux critères utilisés pour quantifier la charge de course et surveiller l'état neuromusculaire du joueur. Ces données objectives, en conjonction avec l'expérience clinique provenant de plusieurs sources et les commentaires des joueurs, ont permis de prendre des décisions éclairées sur la progression de la phase et de la charge afin d'augmenter le niveau de tolérance au risque et, en fin de compte, de faciliter un résultat positif pour le club et le joueur.

Bibliographie

Taberner M, Haddad FS, Dunn A, et al. Managing the return to sport of the elite footballer following semimembranosus reconstruction. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2020;0: e000898. doi:10.1136/ bmjsem-2020-000898

Matt TABERNER

Sport scientist
À PROPOS
Scientist sport et entraîneur diplômé de la NSCA.
Chef sport science et de la réadaptation à Everton de 2013 jusqu'en 2019, Aston Villa de 2007 à 2013.
Auteur de publications scientifiques dans le BJSM.

Enseignant chez KINESPORT
Formation Prévention RTP