The posterior fibulotalocalcaneal ligament complex : un ligament oublié

Feb 12 / Grégory VISERY
L’équipe de KINESPORT suite toujours avec attention les travaux de dissection anatomiques du complexe pied cheville de Jordi Vega et Peter A.J. De Leeuw, qui sont toujours riches d’enseignement. En effet une meilleure connaissance anatomique des structures ligamentaires est toujours particulièrement pertinente dans l’analyse des résultats de nos tests cliniques et de la mise en place de notre réhabilitation. En ce sens, ces 2 auteurs publiaient déjà dès 2010 aux côtés de Pau Golano, un essai pictorial qui fournissait une revue complète des structures ligamentaires de la cheville. En 2018, Vega et al. nous renseignaient sur le fait que le fascicule supérieur du ligament Talo Fibulaire Antérieur (ATFL) était une structure anatomique distincte, tandis que le fascicule inférieur de l’ATFL et du ligament Calcanéo Fibulaire (CFL) partageaient une insertion fibulaire commune, relié par des fibres arciformes, et formant une entité fonctionnelle et anatomique, qui a été nommée « Lateral Fibulo Talo Calcaneal Ligament Complex (LFTCL). 
En 2020, les équipes De Leeuw et Vega reviennent pour publier une étude de dissection anatomique dont l’objectif était de déterminer la morphologie exacte du « Posterior FibuloTaloCalcaneal Ligament Complex » (PFTCL) pour une meilleure compréhension de son anatomie, particulièrement durant l’endoscopie. En effet, dès 1932 Rouvière et Canela Lazaro ont décrit le ligament fibulo-talocalcanéen postérieur (PFTCL), comme une partie spécialisée du fascia du compartiment postérieur profond de la jambe. Ils ont décrit cette structure comme un ligament extrinsèque qui occupe le coin postérieur et postéro-latéral de l'articulation de la cheville. 

Méthode : 

  • Pour cela, vingt-trois chevilles cadévériques provenant de spécimens du département d'anatomie de l'Université de Barcelone, Espagne, ont été examinées en détail pour examiner la morphologie et les variations possibles du PFTCLC
  • La technique réalisée était une dissection anatomique plan par plan par un anatomiste expérimenté. La méthodologie utilisée est mise en évidence sur la figure 2. La peau et le tissu adipeux sous-cutané ont été retirés de la face postérieure de la cheville, exposant le tendon d'Achille et, médialement et latéralement, l'aponévrose du compartiment postérieur profond. Les relations du fascia profond et de la cloison latérale du tendon d'Achille ont été notées. Le tendon d’Achille et le coussinet adipeux de Kager ont ensuite été retirés, tandis que la cloison médiale du tendon d’Achille est restée intacte. Par la suite, la gaine des tendons des fibulaires a été ouverte de proximal à distal et le rétinaculum fibulaires supérieur a été libéré en laissant le septum du tendon péronier latéral sans surveillance. Ensuite, les tendons fibulaires ont été retirés afin de pouvoir évaluer soigneusement l'origine du PFTCLC.
  • Le ligament calcanéo-fibulaire (CFL) et la composante superficielle du ligament tibio-fibulaire postérieur ont été identifiés et leur relation avec le PFTCLC a été évaluée.

Résultats

  • Lors de la dissection anatomique, le PFTCLC a été identifié dans les vingt-trois échantillons. Dans tous les spécimens, le ligament provenait du bord postéro-médial de la malléole latérale. L'origine avait une largeur moyenne de 2,5 (extrêmes 1,8–3,2) cm, limitée proximalement par le composant superficiel du ligament tibio-fibulaire postérieur (bord supérieur du PFTCLC) et distalement par le CFL (bord inférieur du PFTCLC). Dans trois spécimens, le bord supérieur était en partie en continuité avec le composant superficiel du ligament tibiofibulaire postérieur. Dans toutes les chevilles, le bord inférieur d'origine du PFTCLC était clairement séparé de l'origine de la LFC. 
  • L'origine du PFTCLC peut être subdivisée en une partie supérieure et une partie inférieure. La partie supérieure se confond avec le septum latéral du tendon d'Achille et le rétinaculum supérieur des fibulaires, formant une aponévrose. Dans tous les échantillons disséqués, cette aponévrose est une structure rigide. L'aponévrose forme le bord médial de la gaine du tendon des fibulaires. De proximal à distal au niveau de la fibula, le bord antéromédial est formé par le composant superficiel du ligament tibio-fibulaire postérieur, le PFTCLC et le CFL, respectivement (Fig.4). C'était une découverte constante dans chaque spécimen.


Le PFTCL est alors formé par 3 lames :

  • La lame inférieure : qui s'insère sur le bord latéral du calcanéum et se dirige verticalement.
  • La lame moyenne : qui s’insère sur le tubercule postéro latéral du talus avec une direction oblique.
  • La lame supérieure : qui s’insère sur le bord postéro latéral de la malléole médiale, avec une direction horizontale et couvre le tendon du long fléchisseur de l’hallux (Fig. 5)

Le CFL, l'origine du PFTCLC, le ligament talofibulaire postérieur, l'aponévrose et chacune des 3 lames mentionnées (supérieure, moyenne et inférieure) étaient tendues avec la cheville en dorsiflexion. La flexion dorsale de la cheville a pu être légèrement augmenté (quelques degrés), lorsque chacune des lames a ensuite été sectionnées, bien que cela n'ait pas été testé objectivement dans cette étude. Son effet sur la stabilité du varus et du valgus sur l'articulation sous-talienne n'a pas pu être spécifiquement évalué dans ce protocole de recherche.

Le ligament talofibulaire postérieur et les ligaments intermaléolaires sont couverts postérieurement par l'origine du PFTCLC et médialement et inférieurement par chacune des lames issues de l'aponévrose (Fig. 7).

Discussion

Le résultat le plus important de la présente étude est que le PFTCLC est un ligament extrinsèque, situé dans la zone postéro-latérale de la cheville (Fig. 8). 

Cliniquement, le PFTCLC peut être considéré comme faisant partie de l'anatomie normale de l'arrière-pied. En raison de ses caractéristiques d'insertion, le PFTCLC limite la dorsiflexion de la cheville. Il est situé en arrière des tendons des muscles dans le compartiment postérieur profond de la jambe.

L'origine du PFTCLC s'est avérée localisée au bord postéro-médial de la malléole latérale. La largeur moyenne de l'origine était de 2,5 (extrêmes 1,8–3,2) cm. Proximalement, l'origine du PFTCLC est limitée par le ligament tibiofibulaire postérieur et distalement par le CFL.
La lame inférieure était une structure s’insérant de la partie distale de l'origine fibulaire et se terminant sur la surface latérale du calcanéum. L'insertion est oblique, postérieure et séparée de l'origine de la LFC. Cette lame est identique au ligament fibulocalcanéen postérieur, tel que décrit par Dujarier en 1924. De l'aponévrose, deux autres lames constantes sont issues : la lame supérieure et moyenne.
La lame moyenne a été observée dans tous les échantillons disséqués et s’insérait sur le tubercule postero-latéral du talus. Elle était continue avec l'origine du ligament talocalcanéen et était orienté en arrière à l'origine du ligament talofibulaire postérieur.

Dans tous les échantillons, le PFTCLC couvrait clairement le ligament talo-fibulaire postérieur et le ligament intermalléolaire, séparés par un coussinet de tissu adipeux, et la capsule articulaire de la cheville. La réalisation d'une endoscopie à l'arrière-pied nécessite le passage du PFTCLC, du coussinet de tissu adipeux et des capsules articulaires pour visualiser les structures anatomiques postérieures. Le tendon long fléchisseur de l'hallux doit être systématiquement visualisé avant l'évaluation de la pathologie, car le faisceau neurovasculaire postérieur est situé directement en dedans.
Stephens et coll. (1992) ont conclu que le PFTCLC possédait un effet stabilisateur particulièrement important sur la cheville et dans une moindre mesure sur la stabilité de l'articulation sous-talienne. L'effet sur la stabilité sous-talienne augmentait avec la cheville en dorsiflexion. Chez tous les spécimens, l'aponévrose ainsi que les lames étaient tendues en dorsiflexion, comme cela a également été décrit par Rouvière et Canela Lazaro. La constatation des auteurs de l'existence d'une aponévrose est étayée par le fait que le rétinaculum fibulaire supérieur a été décrit comme étant tendu en dorsiflexion.

Le CFL, le ligament talofibulaire postérieur, l'aponévrose et toutes les lames du PFTCLC étaient tendues avec le pied en dorsiflexion dans tous les échantillons évalués. La flexion dorsale de la cheville a légèrement augmenté, lorsque chacune des lames PFTCLC a ensuite été dissqué. Par conséquent, les auteurs supposent qu'une des fonctions du PFTCLC est de limiter la flexion dorsale de la cheville. Certains patients suivant une endoscopie de l'arrière-pied développent une raideur de la cheville qui pourrait être lié au PFTCLC. La raideur peut résulter soit d'une cicatrisation et d'une légère rétraction du PFTCL après la technique opératoire chirurgicale, soit de la formation d'adhérences fibreuses entre les structures postérieures de la cheville et le PFTCLC. Des recherches supplémentaires doivent se concentrer sur ce sujet.

L'une des limites de l'étude est le manque de tests biomécaniques du ligament, ce qui aurait pu en outre contribuer à la compréhension fonctionnelle du PFTCLC. Un autre fait important à considérer est l'anatomie complexe du PFTCLC et des structures environnantes.

Conclusion

  • Le PFTCLC est une partie constante de l'anatomie normale de l'arrière-pied, étant une partie spécialisée du fascia crural profond. L'origine du PFTCLC forme le plancher de la gaine du tendon et fibulaire au niveau distal de la fibula. La partie supérieure de l’origine du ligament forme une aponévrose avec le rétinaculum fibulaire supérieur et la cloison latérale du tendon d’Achille, s’insérant ensemble dans la face latérale du calcanéum jouant un rôle dans la limitation de la dorsiflexion de la cheville.
  • Le PFTCLC doit être systématiquement reconnu et par la suite être partiellement libéré pour évaluer l'arrière-pied pendant l'endoscopie de l'arrière-pied. Après sa reconnaissance, il doit être partiellement libéré pour permettre l'accès à la partie postérieure de la cheville et à l'articulation sous-talienne lors de l'endoscopie de l'arrière-pied.

L'article

The posterior fibulotalocalcaneal ligament complex: a forgotten ligament Peter A.J.De Leeuw – Jordi Vega – Jon Karlsson – Miki Dalmau-Pastor Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy https://doi.org/10.1007/s00167-020-06431-5


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