The posterior fibulotalocalcaneal ligament complex : un ligament oublié
Feb 12 / Grégory VISERY
L’équipe de KINESPORT suite toujours avec attention les travaux de dissection anatomiques du complexe pied cheville de Jordi Vega et Peter A.J. De Leeuw, qui sont toujours riches d’enseignement. En effet une meilleure connaissance anatomique des structures ligamentaires est toujours particulièrement pertinente dans l’analyse des résultats de nos tests cliniques et de la mise en place de notre réhabilitation. En ce sens, ces 2 auteurs publiaient déjà dès 2010 aux côtés de Pau Golano, un essai pictorial qui fournissait une revue complète des structures ligamentaires de la cheville. En 2018, Vega et al. nous renseignaient sur le fait que le fascicule supérieur du ligament Talo Fibulaire Antérieur (ATFL) était une structure anatomique distincte, tandis que le fascicule inférieur de l’ATFL et du ligament Calcanéo Fibulaire (CFL) partageaient une insertion fibulaire commune, relié par des fibres arciformes, et formant une entité fonctionnelle et anatomique, qui a été nommée « Lateral Fibulo Talo Calcaneal Ligament Complex (LFTCL).
En 2020, les équipes De Leeuw et Vega reviennent pour publier une étude de dissection anatomique dont l’objectif était de déterminer la morphologie exacte du « Posterior FibuloTaloCalcaneal Ligament Complex » (PFTCL) pour une meilleure compréhension de son anatomie, particulièrement durant l’endoscopie. En effet, dès 1932 Rouvière et Canela Lazaro ont décrit le ligament fibulo-talocalcanéen postérieur (PFTCL), comme une partie spécialisée du fascia du compartiment postérieur profond de la jambe. Ils ont décrit cette structure comme un ligament extrinsèque qui occupe le coin postérieur et postéro-latéral de l'articulation de la cheville.
Méthode :
- Pour cela, vingt-trois chevilles cadévériques provenant de spécimens du département d'anatomie de l'Université de Barcelone, Espagne, ont été examinées en détail pour examiner la morphologie et les variations possibles du PFTCLC
- La technique réalisée était une dissection anatomique plan par plan par un anatomiste expérimenté. La méthodologie utilisée est mise en évidence sur la figure 2. La peau et le tissu adipeux sous-cutané ont été retirés de la face postérieure de la cheville, exposant le tendon d'Achille et, médialement et latéralement, l'aponévrose du compartiment postérieur profond. Les relations du fascia profond et de la cloison latérale du tendon d'Achille ont été notées. Le tendon d’Achille et le coussinet adipeux de Kager ont ensuite été retirés, tandis que la cloison médiale du tendon d’Achille est restée intacte. Par la suite, la gaine des tendons des fibulaires a été ouverte de proximal à distal et le rétinaculum fibulaires supérieur a été libéré en laissant le septum du tendon péronier latéral sans surveillance. Ensuite, les tendons fibulaires ont été retirés afin de pouvoir évaluer soigneusement l'origine du PFTCLC.
- Le ligament calcanéo-fibulaire (CFL) et la composante superficielle du ligament tibio-fibulaire postérieur ont été identifiés et leur relation avec le PFTCLC a été évaluée.

Résultats
- Lors de la dissection anatomique, le PFTCLC a été identifié dans les vingt-trois échantillons. Dans tous les spécimens, le ligament provenait du bord postéro-médial de la malléole latérale. L'origine avait une largeur moyenne de 2,5 (extrêmes 1,8–3,2) cm, limitée proximalement par le composant superficiel du ligament tibio-fibulaire postérieur (bord supérieur du PFTCLC) et distalement par le CFL (bord inférieur du PFTCLC). Dans trois spécimens, le bord supérieur était en partie en continuité avec le composant superficiel du ligament tibiofibulaire postérieur. Dans toutes les chevilles, le bord inférieur d'origine du PFTCLC était clairement séparé de l'origine de la LFC.
- L'origine du PFTCLC peut être subdivisée en une partie supérieure et une partie inférieure. La partie supérieure se confond avec le septum latéral du tendon d'Achille et le rétinaculum supérieur des fibulaires, formant une aponévrose. Dans tous les échantillons disséqués, cette aponévrose est une structure rigide. L'aponévrose forme le bord médial de la gaine du tendon des fibulaires. De proximal à distal au niveau de la fibula, le bord antéromédial est formé par le composant superficiel du ligament tibio-fibulaire postérieur, le PFTCLC et le CFL, respectivement (Fig.4). C'était une découverte constante dans chaque spécimen.

Le PFTCL est alors formé par 3 lames :
- La lame inférieure : qui s'insère sur le bord latéral du calcanéum et se dirige verticalement.
- La lame moyenne : qui s’insère sur le tubercule postéro latéral du talus avec une direction oblique.
- La lame supérieure : qui s’insère sur le bord postéro latéral de la malléole médiale, avec une direction horizontale et couvre le tendon du long fléchisseur de l’hallux (Fig. 5)

Le CFL, l'origine du PFTCLC, le ligament talofibulaire postérieur, l'aponévrose et chacune des 3 lames mentionnées (supérieure, moyenne et inférieure) étaient tendues avec la cheville en dorsiflexion. La flexion dorsale de la cheville a pu être légèrement augmenté (quelques degrés), lorsque chacune des lames a ensuite été sectionnées, bien que cela n'ait pas été testé objectivement dans cette étude. Son effet sur la stabilité du varus et du valgus sur l'articulation sous-talienne n'a pas pu être spécifiquement évalué dans ce protocole de recherche.
Le ligament talofibulaire postérieur et les ligaments intermaléolaires sont couverts postérieurement par l'origine du PFTCLC et médialement et inférieurement par chacune des lames issues de l'aponévrose (Fig. 7).

Discussion
Le résultat le plus important de la présente étude est que le PFTCLC est un ligament extrinsèque, situé dans la zone postéro-latérale de la cheville (Fig. 8).

Cliniquement, le PFTCLC peut être considéré comme faisant partie de l'anatomie normale de l'arrière-pied. En raison de ses caractéristiques d'insertion, le PFTCLC limite la dorsiflexion de la cheville. Il est situé en arrière des tendons des muscles dans le compartiment postérieur profond de la jambe.
Dans tous les échantillons, le PFTCLC couvrait clairement le ligament talo-fibulaire postérieur et le ligament intermalléolaire, séparés par un coussinet de tissu adipeux, et la capsule articulaire de la cheville. La réalisation d'une endoscopie à l'arrière-pied nécessite le passage du PFTCLC, du coussinet de tissu adipeux et des capsules articulaires pour visualiser les structures anatomiques postérieures. Le tendon long fléchisseur de l'hallux doit être systématiquement visualisé avant l'évaluation de la pathologie, car le faisceau neurovasculaire postérieur est situé directement en dedans.
L'origine du PFTCLC s'est avérée localisée au bord postéro-médial de la malléole latérale. La largeur moyenne de l'origine était de 2,5 (extrêmes 1,8–3,2) cm. Proximalement, l'origine du PFTCLC est limitée par le ligament tibiofibulaire postérieur et distalement par le CFL.
La lame inférieure était une structure s’insérant de la partie distale de l'origine fibulaire et se terminant sur la surface latérale du calcanéum. L'insertion est oblique, postérieure et séparée de l'origine de la LFC. Cette lame est identique au ligament fibulocalcanéen postérieur, tel que décrit par Dujarier en 1924. De l'aponévrose, deux autres lames constantes sont issues : la lame supérieure et moyenne.
La lame moyenne a été observée dans tous les échantillons disséqués et s’insérait sur le tubercule postero-latéral du talus. Elle était continue avec l'origine du ligament talocalcanéen et était orienté en arrière à l'origine du ligament talofibulaire postérieur.
La lame moyenne a été observée dans tous les échantillons disséqués et s’insérait sur le tubercule postero-latéral du talus. Elle était continue avec l'origine du ligament talocalcanéen et était orienté en arrière à l'origine du ligament talofibulaire postérieur.
Dans tous les échantillons, le PFTCLC couvrait clairement le ligament talo-fibulaire postérieur et le ligament intermalléolaire, séparés par un coussinet de tissu adipeux, et la capsule articulaire de la cheville. La réalisation d'une endoscopie à l'arrière-pied nécessite le passage du PFTCLC, du coussinet de tissu adipeux et des capsules articulaires pour visualiser les structures anatomiques postérieures. Le tendon long fléchisseur de l'hallux doit être systématiquement visualisé avant l'évaluation de la pathologie, car le faisceau neurovasculaire postérieur est situé directement en dedans.
Stephens et coll. (1992) ont conclu que le PFTCLC possédait un effet stabilisateur particulièrement important sur la cheville et dans une moindre mesure sur la stabilité de l'articulation sous-talienne. L'effet sur la stabilité sous-talienne augmentait avec la cheville en dorsiflexion. Chez tous les spécimens, l'aponévrose ainsi que les lames étaient tendues en dorsiflexion, comme cela a également été décrit par Rouvière et Canela Lazaro. La constatation des auteurs de l'existence d'une aponévrose est étayée par le fait que le rétinaculum fibulaire supérieur a été décrit comme étant tendu en dorsiflexion.
Le CFL, le ligament talofibulaire postérieur, l'aponévrose et toutes les lames du PFTCLC étaient tendues avec le pied en dorsiflexion dans tous les échantillons évalués. La flexion dorsale de la cheville a légèrement augmenté, lorsque chacune des lames PFTCLC a ensuite été dissqué. Par conséquent, les auteurs supposent qu'une des fonctions du PFTCLC est de limiter la flexion dorsale de la cheville. Certains patients suivant une endoscopie de l'arrière-pied développent une raideur de la cheville qui pourrait être lié au PFTCLC. La raideur peut résulter soit d'une cicatrisation et d'une légère rétraction du PFTCL après la technique opératoire chirurgicale, soit de la formation d'adhérences fibreuses entre les structures postérieures de la cheville et le PFTCLC. Des recherches supplémentaires doivent se concentrer sur ce sujet.
L'une des limites de l'étude est le manque de tests biomécaniques du ligament, ce qui aurait pu en outre contribuer à la compréhension fonctionnelle du PFTCLC. Un autre fait important à considérer est l'anatomie complexe du PFTCLC et des structures environnantes.
Conclusion
- Le PFTCLC est une partie constante de l'anatomie normale de l'arrière-pied, étant une partie spécialisée du fascia crural profond. L'origine du PFTCLC forme le plancher de la gaine du tendon et fibulaire au niveau distal de la fibula. La partie supérieure de l’origine du ligament forme une aponévrose avec le rétinaculum fibulaire supérieur et la cloison latérale du tendon d’Achille, s’insérant ensemble dans la face latérale du calcanéum jouant un rôle dans la limitation de la dorsiflexion de la cheville.
- Le PFTCLC doit être systématiquement reconnu et par la suite être partiellement libéré pour évaluer l'arrière-pied pendant l'endoscopie de l'arrière-pied. Après sa reconnaissance, il doit être partiellement libéré pour permettre l'accès à la partie postérieure de la cheville et à l'articulation sous-talienne lors de l'endoscopie de l'arrière-pied.
L'article
The posterior fibulotalocalcaneal ligament complex: a forgotten ligament Peter A.J.De Leeuw – Jordi Vega – Jon Karlsson – Miki Dalmau-Pastor Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy https://doi.org/10.1007/s00167-020-06431-5
Copyright © 2023
Alice Kongsted
Alice Kongsted est professeure au Département des sciences du sport et de biomécanique clinique de l'université du Danemark du Sud et chercheuse principale à l'Institut nordique de chiropratique et de biomécanique clinique. Ses recherches portent sur la douleur rachidienne, en particulier sur la prise en charge en soins primaires des maux de dos, et sur l'épidémiologie clinique. Elle a dirigé le développement de « GLA:D Back », un programme d'éducation du patient et d’exercices destiné aux personnes souffrant de maux de dos persistants. Alice Kongsted est également rédactrice en chef adjointe des revues BMC Musculoskeletal Disorders et de Chiropractic & Manual Therapies. Elle a été étroitement impliquée dans l'élaboration par l'Autorité sanitaire danoise de directives cliniques nationales pour le traitement de la radiculopathie lombaire, de la radiculopathie cervicale et des cervicalgies non spécifiques.
Elle a fait partie du groupe de travail Lancet Low Back Pain Series qui a publié trois articles en mars 2018 pour appeler à une reconnaissance mondiale du handicap associé aux maux de dos et à la nécessité de donner la priorité à ce problème croissant à l'échelle mondiale.
Alan Sealy
Membre de la Chartered Society of Physiotherapy (MCSP), Alan est diplômé de l'université de Sheffield Hallam (1996) (Bsc, 1ère classe avec distinction), où il a également obtenu son diplôme de troisième cycle en thérapie manuelle en 1999.De par sa formation en thérapie manuelle, Alan travaille comme spécialiste clinique en réadaptation vestibulaire. Initialement au sein du NHS (National Health Service) et en tant qu'associé en pratique privée à Sheffield, Alan a en effet développé un intérêt précoce pour les vertiges et les troubles de l'équilibre.
Il a développé la clinique d'équilibre la plus active de Scandinavie, la « Balanse Klinikken » à Oslo, dont il est directeur de la rééducation. Plus récemment, il est devenu également directeur de la clinique d'équilibre d'Aberdeen (Ecosse). Il a ainsi traité et soigné plus de 7000 patients présentant des troubles de l’équilibre et/ou des vertiges. Cette expérience considérable est utilisée dans la recherche et l'enseignement à travers le Royaume-Uni, la Scandinavie et l'Europe occidentale.
Alan a présenté de nombreuses conférences nationales et internationales dans le domaine de la rééducation vestibulaire et a publié des articles dans des revues à comité de lecture. Maintenant basé à Aberdeen, son temps est partagé entre sa pratique privée, ses conférences et occasionnellement ses recherches.
Alastair Flett
Alan
Alli Gokeler
Alli a obtenu son diplôme en physiothérapie en 1990 à la Rijkshogeschool de Groningue (Pays-Bas) puis est devenu instructeur certifié médecine orthopédique et thérapie manuelle en 1999. De 1991 à 2001, il a travaillé comme kinésithérapeute aux États-Unis et en Allemagne. À son retour aux Pays-Bas, il a obtenu un diplôme en physiothérapie sportive de l'université des sciences appliquées d'Utrecht en 2003. En 2005, il a commencé son projet de doctorat au Centre médical universitaire de Groningue (Centre de rééducation). Alli a un intérêt particulier pour le contrôle moteur après des blessures du ligament croisé antérieur (LCA).
Il travaille actuellement sur un projet post-doctorat en relation le développement de programmes de prévention conçus pour réduire l'incidence du taux de blessures du LCA secondaires et la survenue associée d'arthrose.
Depuis 2001, Alli est kinésithérapeute et directeur du Medisch Centrum Zuid à Groningue, aux Pays-Bas. Il a enseigné les sciences appliquées à l’Université Hanze (École de physiothérapie), toujours à Groningue, de 2002 à 2004.
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Anju est un physiothérapeute consultant avec un intérêt clinique pour le dysfonctionnement de l'épaule. Elle est également directrice adjointe de la recherche et de l'innovation thérapeutiques au Royal National Orthopaedic Hospital (RNOHT). Elle travaille au RNOHT depuis plus de 20 ans, dont 18 ans en réadaptation clinique dans la gestion de la dysfonction complexe de l'épaule avec un intérêt particulier pour l'instabilité atraumatique de l'épaule. Elle a publié des travaux dans le domaine du contrôle moteur de l'épaule, co-supervisé des projets d'étudiants de troisième cycle et est impliquée dans des études de recherche financées en collaboration avec des partenaires commerciaux et universitaires, dont l'essai NIHR GRASP avec l'université d'Oxford. Elle dirige actuellement un essai clinique randomisé sur le rôle de la chirurgie dans l'instabilité atraumatique de l'épaule avec l'équipe chirurgicale du RNOHT en collaboration avec le Pr Ginn de l'université de Sydney. Elle chargée d'enseignement clinique à l'University College London (UCL). Elle a été présidente de la European Society of Shoulder & Elbow Rehabilitation (EUSSER) de 2012 à 2015 et est actuellement membre du conseil de la British Shoulder & Elbow Society (BESS). Elle siège actuellement au comité du National Institute of Clinical Excellence (NICE) pour les lignes directrices en matière d'arthroplastie de la hanche, du genou et de l'épaule.
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Ashley a également décidé d'entreprendre un doctorat à l'université métropolitaine de Manchester, visant à modifier le paradigme de la gestion des douleurs lombaires sur le lieu de travail.
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Bahram Jam est le fondateur et directeur du Advanced Physical Therapy Education Institute (APTEI) et a été instructeur en chef pour plus d'un millier de cours cliniques postdoctoraux en orthopédie au Canada et à l'étranger. Il continue de pratiquer comme physiothérapeute et possède une vaste expérience clinique dans les soins directs aux patients.
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Henrik Riel (PT, PhD) est un physiothérapeute depuis 2011, travaillant à la fois en clinique et en cabinet. Il est titulaire d’un doctorat de l’Unité de recherche en médecine générale de l’Université d’Aalborg (Danemark), qui porte sur la mise en œuvre et le développement de nouvelles technologies au sein du système de santé.
Professeur adjoint au programme de physiothérapie du Collège universitaire du nord du Danemark, ses recherches portent principalement sur l’exercice en tant que traitement des troubles musculosquelettiques, en particulier pour les douleurs fémoro-patellaires et au talon.
Bart Dingenen
Bart Dingenen (kinésithérapeute, PhD à l'Université de Hasselt en Belgique) est actuellement chercheur postdoctoral universitaire et professeur à l'université de Hasselt (Belgique) tout en exerçant comme kinésithérapeute du sport dans une clinique privée (Motion to Balance, Genk).
Il s'intéresse principalement aux stratégies d'optimisation des stratégies de prévention et de rééducation des blessures sportives des membres inférieurs, notamment les blessures du ligament croisé antérieur, l'instabilité chronique de la cheville et les blessures liées à la course à pied.
Cliniquement, Bart est principalement consulté pour la rééducation des membres inférieurs, la prévention des blessures et l'amélioration des performances. Bart a publié de nombreux articles dans des revues internationales à comité de lecture et participe fréquemment à des conférences nationales et internationales, des colloques, des ateliers et des podcasts pour traduire la recherche en pratique.
Il a reçu le prix du groupe d'intérêt en biomécanique de l'American College of Sports Medicine en 2015. Bart est également le rédacteur en chef des rédeaux sociaux de Physical Therapy in Sport.
Ben Cormack
Ben Cormack dirige la société éducative Cor-Kinetic qui dispense des formations continues aux professionnels de la santé et du sport. Il est thérapeute spécialisé en musculosquelettique avec une formation clinique en thérapie sportive, réadaptation, science de la douleur et exercice. Il s’est spécialisé dans une approche basée sur le mouvement et l'exercice avec une forte composante éducative et centrée sur le patient.