Lésions chondrales focales du genou
Apr 26 / Benjamin FRAISSE
Les défauts chondraux focaux (FCDs) sont fréquents, avec une incidence rapportée de 4,2 % et 6,2 % dans la population générale chez les patients de moins de 40 ans, ce qui entraîne plus de 200 000 procédures chirurgicales par an. En outre, la prévalence atteindrait 36 % chez les athlètes. Il est important de noter que si ces lésions ne sont pas traitées à temps, elles s'aggravent avec le temps et peuvent évoluer vers une arthrose diffuse (OA). Le traitement des FCDs reste un défi car les procédures de réparation du cartilage n'ont pas réussi à reproduire le cartilage natif à ce jour. La cause des FCDs peut être multiple :
- L'ostéochondrite disséquante (OCD), une affection dans laquelle l'os sous-chondral et le cartilage articulaire sus-jacent se détachent de la surface osseuse sous-jacente, se manifestant parfois par des FCDs multiples.
- À la suite d'un traumatisme, c’est la cause la plus fréquente. Une instabilité aigue, ou des microtraumatismes répétés et les changements dégénératifs chroniques induits, prédisposent à des FCDs.
Diagnostic
Une fois symptomatiques, les FCDs ont une propension à la progression continue des symptômes sur des périodes variables en fonction des comorbidités et des facteurs spécifiques au patient. Une prise en charge précoce est importante pour rétablir la congruence articulaire normale, la répartition de la pression et la cinématique normale du genou. Il faut s’intéresser à :
- Anamnèse : historique de traumatisme aigu, douleur au squat profond ou aux COD, possibilité d’un gonflement lié à l’activité sans douleur associée dans le cas d’un FCD. Une rééducation insuffisante ou un retour inapproprié à des activités à forte charge après des interventions chirurgicales antérieures est une source fréquente de symptômes lorsqu'un patient a déjà subi une opération du genou homolatéral.
- Examen Clinique : analyse de la marche (signe de Wilson en rotation externe oblique hanche, ou rotation interne jambe, ou faiblesse des abducteurs de hanche). À la palpation : un ROM normal et une sensibilité focale sur des zones palpables le long des condyles fémoraux latéraux ou médiaux. Une sensibilité au niveau de la ligne articulaire est généralement provoquée lorsque la lésion touche le condyle fémoral et le plateau tibial.
- Imagerie : radiographie des cartilages : bilatérale debout antéro postérieure (AP) / 45 degrés de flexion en charge, vue postéro antérieure (PA = angle de Rosenberg) / en décharge vue latérale (angle de Merchant). L’IRM permet l'évaluation du cartilage articulaire et du lit sous-chondral, mais sous-estime souvent la taille des lésions jusqu'à 60 %. De plus, l'apparence des lésions cartilagineuses à l'IRM est souvent incompatible avec les symptômes cliniques et les résultats arthroscopiques. La cartographie du temps de relaxation T2, un paramètre IRM émergent qui représente la réaction internucléaire secondaire à la relaxation transversale des ions hydrogène, a démontré son potentiel pour mesurer le contenu en collagène du cartilage. L'avantage de ce test est la possibilité d'évaluer la dégénérescence du cartilage à partir du moment de la blessure, fournissant ainsi des informations sur le moment optimal pour une intervention chirurgicale.
- Biomarqueurs : recherche de marqueurs de dégradation/synthèse du collagène de type II.
- Arthroscopie de diagnostic : c’est le Gold Standard pour le diagnostic des FCDs. Un simple débridement pendant la procédure peut contribuer à améliorer les lésions symptomatiques et à retarder le traitement des DCF chez près de 60% des patients. Pendant l'arthroscopie, la taille du défaut chondral peut être mesurée et classée selon des systèmes de critères standardisés : les critères d'Outerbridge ou de l'International Cartilage Repair Society (ICRS).
La classification d'Outerbridge et de l'ICRS pour les lésions du cartilage articulaire
Management non chirurgical
La prise en charge non chirurgicale des FCDs est incapable de restaurer la perte de cartilage articulaire en raison de la faible capacité intrinsèque de cicatrisation inhérente au cartilage. L'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), d'agents chondroprotecteurs (glucosamine, phosphate de chondroïtine), d'injections intra-articulaires (corticostéroïdes, acide hyaluronique, PRP), la perte de poids, la physiothérapie, la modification de l'activité et les attelles de genou peuvent tous apporter un bénéfice symptomatique chez les patients, selon la gravité et la progression de la maladie. Cependant, il est important de noter que ces traitements ne diminuent pas le taux de progression de la perte de cartilage et ne restaurent pas non plus l'intégrité structurelle de l'articulation.
Chirugie
L'objectif du traitement des FCDs symptomatiques est de restaurer l'unité ostéochondrale de manière anatomique tout en conservant l'os sous-chondral et le cartilage de soutien et en minimisant la charge chirurgicale pour le patient. L'objectif est le soulagement de la douleur et le retour au niveau d'activité antérieur sans limitation. Il faut considérer la présence de certains facteurs extrinsèques et les traiter de manière concomitante lorsqu’ils existent : un mauvais alignement, une déficience méniscale, une insuffisance ligamentaire ou une instabilité du genou.
Influence de la taille du FCD : La taille de la lésion dicte la technique la plus appropriée. Par exemple, les lésions plus grandes et plus profondes sont mieux traitées avec l'OCA (Osteochondral Autograft Transplantation) en raison de la plus faible morbidité du site donneur par rapport à l'OAT (Osteochondral Allograft Transplantation).
Influence de la localisation du FCD : Les lésions du condyle fémorale sont traitées par OCA, ou ACI/MACI. Les lésions fémoro patellaires par ACI/MACI. Enfin, les lésions tibiales sont plus difficiles à traiter, elles sont généralement traitées par des techniques de stimulation de la moelle telles que la microfracture seule ou avec une augmentation biologique.
Les types de chirurgie :
- Le débridement : consiste à lisser le cartilage dégénératif et à stabiliser les lambeaux de cartilage instables que l'on rencontre fréquemment avec le FCD. L'objectif de cette procédure est de retirer tout le cartilage calcifié à l'intérieur du défaut tout en prenant soin de préserver l'os sous-chondral et le cartilage sain environnant.
- L’arthroplastie d’abrasion : technique palliative, débridement multiple des tissus avec arthroscopie. Comme pour les autres techniques palliatives, le débridement des tissus entraîne un remplacement prolifique du fibrocartilage de qualité inférieure qui risque de dégénérer avec le temps. Cependant, la matrice fibrocartilagineuse peut apporter un soulagement symptomatique pendant un certain temps.
- Microfracture : technique utilisant une perforation sous-chondrale contrôlée pour permettre le recrutement et l'accumulation d'éléments de la moelle osseuse, tels que des cellules souches mésenchymateuses et des facteurs de croissance, dans le FCD.
- OAT : (Transplantation d’autogreffe ostéochondrale). L'OAT est une technique qui utilise un bouchon ostéochondral sain pour le remplacement d'un FCD. Les indications de l'OAT sont les lésions chondrales localisées, unipolaires, relativement petites (moins de 12 mm2) et symptomatiques du condyle fémoral, du tibia, de la trochlée ou de la rotule.
- OCA : (Transplantation d'allogreffe ostéochondrale). C’est une technique qui a été utilisée avec succès pour le traitement primaire d'un large éventail de lésions articulaires et de maladies articulaires, ainsi que pour le sauvetage des cartilages dont la réparation a échoué. Cette technique est utilisée pour traiter les défauts articulaires du condyle fémoral, de la trochlée ou de la rotule chez des patients jeunes et souvent très sollicités. La taille du tissu du donneur doit correspondre à celle de chaque patient sur la base d'une mesure radiographique, tomodensitométrique (CT) ou IRM. Une réponse immunogène subclinique après la transplantation du tissu du donneur est une possibilité réaliste à l'interface os-os ; cependant, le risque d'une réponse cliniquement significative dans l'articulation est faible en raison de la matrice cartilagineuse intacte qui empêche le contact entre les chondrocytes du donneur et les anticorps de l'hôte.
Techniques Cellulaires :
- MACI - matrix-induced autologous chondrocyte implantation : implantation de chondrocytes autologues induite par la matrice. MACI est une technique de traitement réparateur du cartilage qui permet d'obtenir une construction plus solide que son prédécesseur, l'ACI, et qui peut être appliquée à des FCDs plus importants.
- ACI de troisième génération (MACI analogue ou NOVOCART 3D)
- Minced cartilage (DeNovo Natural Tissue)
- Allogreffes ostéochondrales viables (Cartiform)
- Extracellular matrix scaffolds (micronized allogeneic cartilage, ou BioCartilage)
Algorithme de traitement des FCDs. La ligne supérieure illustre les conditions pathologiques extrinsèques et leurs corrections respectives :
(A) Le désalignement du genou est traité de manière concomitante avec une ostéotomie étagée ou simultanée du tibia proximal ou du fémur distal.
(B) La déficience du ménisque, lorsqu'elle ne peut être réparée, est traitée par une allogreffe méniscale.
(C) L'instabilité du genou est corrigée par une reconstruction ou une réparation ligamentaire.
La rangée du bas illustre les différentes options de traitement des FCDs en fonction des caractéristiques spécifiques de la lésion :
(D) la microfracturation
(E) la transplantation d'une autogreffe ostéochondrale est une considération appropriée dans les FCDs de petite taille chez les patients plus jeunes et à forte demande.
(F) l'allogreffe ostéochondrale
(G) l'implantation de chondrocytes autologues (ACI)/l'ACI induite par une matrice sont réservées aux lésions plus grandes et plus profondes, à l'atteinte bipolaire ou aux reprises chirurgicales.
(H) un concentré d'aspirat de moelle osseuse est injecté dans le défaut sous-chondral lorsque celui-ci est contenu dans l'os sous-chondral
Réhabilitation
La rééducation postopératoire joue un rôle essentiel dans l'obtention des meilleurs résultats après le traitement des FCDs et varie en fonction de leur localisation. La rééducation des lésions fémoro-patellaires doit privilégier la mise en charge complète précoce, tandis que l'amplitude des mouvements est davantage protégée au début de la période postopératoire que celle des lésions tibio-fémorales. Pour le groupe tibio-fémoral, il est conseillé aux patients d'utiliser des béquilles immédiatement après la chirurgie.
En général, les auteurs recommandent de suivre un protocole en quatre phases pour un retour rapide à la fonction avec une récupération optimale.
- La phase I de J1 à 6 semaines. Les patients commencent sur une machine à mouvement passif continu (CPM), utilisée 6 heures/jour pendant 6 semaines. À deux semaines après l'opération, l'attelle de genou articulée est déverrouillée et abandonnée définitivement lorsque le patient est capable d'effectuer une élévation de jambe tendue. La mise en charge est de 50 % en combinaison avec une attelle de genou pendant les semaines postopératoires 0 à 4.
- La phase II 6 à 8 semaines, et la mise en charge partielle est autorisée. Au cours de cette phase, l'extension et la flexion complètes jusqu'à 130 degrés doivent être atteintes. Renforcement quadriceps/ischio-jambiers + utilisation d'un vélo stationnaire.
- La phase III 8 à 12 semaines. Mise en charge complète autorisée. Le ROM complet doit être obtenu à 12 semaines.
La phase IV 12 semaines à 6 mois. Renforcement avancé avec des restrictions minimales. Le retour à l'activité sportive est limité jusqu'à la fin de cette phase.
Conclusion
Les résultats à long terme de ces procédures de restauration et de régénération du cartilage commençant seulement à être rapportés, il sera impératif de continuer à décrire ces résultats et de mieux définir les indications et l'algorithme de traitement pour chacune d'entre elles. En outre, les études scientifiques fondamentales ont un rôle important à jouer pour améliorer l'intégration des greffons osseux dans l'OCA. L'inadéquation de l'OCA est encore un autre problème mal étudié, et des études topographiques seront nécessaires pour élucider l'étendue de l'inadéquation afin d'aider le chirurgien traitant à mieux comprendre la taille et le placement de la greffe, ce qui pourrait augmenter la disponibilité des allogreffes et élargir le pool d'allogreffes acceptables. Compte tenu de l'attention accrue portée aux adjuvants biologiques dans les procédures de préservation des articulations, des études de plus haut niveau sur l'utilisation d'adjuvants tels que le PRP et les cellules souches mésenchymateuses devront être réalisées afin de mieux déterminer si ces traitements supplémentaires présentent un avantage thérapeutique.
L'article
COLE B.J., BURNETT III R.A., KUNZE K.Y., TAURO T., CHAHLA J.
Section 4 Chapitre 22 du livre « Evidence Based Managment of Complex Knee Injuries
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Alice Kongsted
Alice Kongsted est professeure au Département des sciences du sport et de biomécanique clinique de l'université du Danemark du Sud et chercheuse principale à l'Institut nordique de chiropratique et de biomécanique clinique. Ses recherches portent sur la douleur rachidienne, en particulier sur la prise en charge en soins primaires des maux de dos, et sur l'épidémiologie clinique. Elle a dirigé le développement de « GLA:D Back », un programme d'éducation du patient et d’exercices destiné aux personnes souffrant de maux de dos persistants. Alice Kongsted est également rédactrice en chef adjointe des revues BMC Musculoskeletal Disorders et de Chiropractic & Manual Therapies. Elle a été étroitement impliquée dans l'élaboration par l'Autorité sanitaire danoise de directives cliniques nationales pour le traitement de la radiculopathie lombaire, de la radiculopathie cervicale et des cervicalgies non spécifiques.
Elle a fait partie du groupe de travail Lancet Low Back Pain Series qui a publié trois articles en mars 2018 pour appeler à une reconnaissance mondiale du handicap associé aux maux de dos et à la nécessité de donner la priorité à ce problème croissant à l'échelle mondiale.
Alan Sealy
Membre de la Chartered Society of Physiotherapy (MCSP), Alan est diplômé de l'université de Sheffield Hallam (1996) (Bsc, 1ère classe avec distinction), où il a également obtenu son diplôme de troisième cycle en thérapie manuelle en 1999.De par sa formation en thérapie manuelle, Alan travaille comme spécialiste clinique en réadaptation vestibulaire. Initialement au sein du NHS (National Health Service) et en tant qu'associé en pratique privée à Sheffield, Alan a en effet développé un intérêt précoce pour les vertiges et les troubles de l'équilibre.
Il a développé la clinique d'équilibre la plus active de Scandinavie, la « Balanse Klinikken » à Oslo, dont il est directeur de la rééducation. Plus récemment, il est devenu également directeur de la clinique d'équilibre d'Aberdeen (Ecosse). Il a ainsi traité et soigné plus de 7000 patients présentant des troubles de l’équilibre et/ou des vertiges. Cette expérience considérable est utilisée dans la recherche et l'enseignement à travers le Royaume-Uni, la Scandinavie et l'Europe occidentale.
Alan a présenté de nombreuses conférences nationales et internationales dans le domaine de la rééducation vestibulaire et a publié des articles dans des revues à comité de lecture. Maintenant basé à Aberdeen, son temps est partagé entre sa pratique privée, ses conférences et occasionnellement ses recherches.
Alastair Flett
Alan
Alli Gokeler
Alli a obtenu son diplôme en physiothérapie en 1990 à la Rijkshogeschool de Groningue (Pays-Bas) puis est devenu instructeur certifié médecine orthopédique et thérapie manuelle en 1999. De 1991 à 2001, il a travaillé comme kinésithérapeute aux États-Unis et en Allemagne. À son retour aux Pays-Bas, il a obtenu un diplôme en physiothérapie sportive de l'université des sciences appliquées d'Utrecht en 2003. En 2005, il a commencé son projet de doctorat au Centre médical universitaire de Groningue (Centre de rééducation). Alli a un intérêt particulier pour le contrôle moteur après des blessures du ligament croisé antérieur (LCA).
Il travaille actuellement sur un projet post-doctorat en relation le développement de programmes de prévention conçus pour réduire l'incidence du taux de blessures du LCA secondaires et la survenue associée d'arthrose.
Depuis 2001, Alli est kinésithérapeute et directeur du Medisch Centrum Zuid à Groningue, aux Pays-Bas. Il a enseigné les sciences appliquées à l’Université Hanze (École de physiothérapie), toujours à Groningue, de 2002 à 2004.
Andrew Cuff
Andrew est physiothérapeute consultant et spécialiste des membres supérieurs. Il travaille à la fois dans le NHS (National Health Service) et en pratique privée. Andrew est également un universitaire engagé et étudie dans le cadre de son doctorat à l'université de Keele (Royaume-Uni).
Anju Jaggi
Anju est un physiothérapeute consultant avec un intérêt clinique pour le dysfonctionnement de l'épaule. Elle est également directrice adjointe de la recherche et de l'innovation thérapeutiques au Royal National Orthopaedic Hospital (RNOHT). Elle travaille au RNOHT depuis plus de 20 ans, dont 18 ans en réadaptation clinique dans la gestion de la dysfonction complexe de l'épaule avec un intérêt particulier pour l'instabilité atraumatique de l'épaule. Elle a publié des travaux dans le domaine du contrôle moteur de l'épaule, co-supervisé des projets d'étudiants de troisième cycle et est impliquée dans des études de recherche financées en collaboration avec des partenaires commerciaux et universitaires, dont l'essai NIHR GRASP avec l'université d'Oxford. Elle dirige actuellement un essai clinique randomisé sur le rôle de la chirurgie dans l'instabilité atraumatique de l'épaule avec l'équipe chirurgicale du RNOHT en collaboration avec le Pr Ginn de l'université de Sydney. Elle chargée d'enseignement clinique à l'University College London (UCL). Elle a été présidente de la European Society of Shoulder & Elbow Rehabilitation (EUSSER) de 2012 à 2015 et est actuellement membre du conseil de la British Shoulder & Elbow Society (BESS). Elle siège actuellement au comité du National Institute of Clinical Excellence (NICE) pour les lignes directrices en matière d'arthroplastie de la hanche, du genou et de l'épaule.
Ann Gates
Alan
Ash James
Ashley est un physiothérapeute spécialisé en musculosquelettique basé au Royaume-Uni. Ashley a 10 ans d'expérience dans le sport professionnel et la santé au travail. Son expérience antérieure dans le rugby gallois et son travail actuel en santé au travail avec l’IPRS Health l'ont conduit à son poste actuel de responsable clinique des services de physiothérapie de l’IPRS Health.
Ashley a également décidé d'entreprendre un doctorat à l'université métropolitaine de Manchester, visant à modifier le paradigme de la gestion des douleurs lombaires sur le lieu de travail.
Bahram Jam
Bahram Jam est le fondateur et directeur du Advanced Physical Therapy Education Institute (APTEI) et a été instructeur en chef pour plus d'un millier de cours cliniques postdoctoraux en orthopédie au Canada et à l'étranger. Il continue de pratiquer comme physiothérapeute et possède une vaste expérience clinique dans les soins directs aux patients.
Henrik Riel
Henrik Riel (PT, PhD) est un physiothérapeute depuis 2011, travaillant à la fois en clinique et en cabinet. Il est titulaire d’un doctorat de l’Unité de recherche en médecine générale de l’Université d’Aalborg (Danemark), qui porte sur la mise en œuvre et le développement de nouvelles technologies au sein du système de santé.
Professeur adjoint au programme de physiothérapie du Collège universitaire du nord du Danemark, ses recherches portent principalement sur l’exercice en tant que traitement des troubles musculosquelettiques, en particulier pour les douleurs fémoro-patellaires et au talon.
Bart Dingenen
Bart Dingenen (kinésithérapeute, PhD à l'Université de Hasselt en Belgique) est actuellement chercheur postdoctoral universitaire et professeur à l'université de Hasselt (Belgique) tout en exerçant comme kinésithérapeute du sport dans une clinique privée (Motion to Balance, Genk).
Il s'intéresse principalement aux stratégies d'optimisation des stratégies de prévention et de rééducation des blessures sportives des membres inférieurs, notamment les blessures du ligament croisé antérieur, l'instabilité chronique de la cheville et les blessures liées à la course à pied.
Cliniquement, Bart est principalement consulté pour la rééducation des membres inférieurs, la prévention des blessures et l'amélioration des performances. Bart a publié de nombreux articles dans des revues internationales à comité de lecture et participe fréquemment à des conférences nationales et internationales, des colloques, des ateliers et des podcasts pour traduire la recherche en pratique.
Il a reçu le prix du groupe d'intérêt en biomécanique de l'American College of Sports Medicine en 2015. Bart est également le rédacteur en chef des rédeaux sociaux de Physical Therapy in Sport.
Ben Cormack
Ben Cormack dirige la société éducative Cor-Kinetic qui dispense des formations continues aux professionnels de la santé et du sport. Il est thérapeute spécialisé en musculosquelettique avec une formation clinique en thérapie sportive, réadaptation, science de la douleur et exercice. Il s’est spécialisé dans une approche basée sur le mouvement et l'exercice avec une forte composante éducative et centrée sur le patient.
Ben Steele-Turner
Ben est physiothérapeute spécialisé en musculosquelettique et nutritionniste associé au Cranfold Physical Therapy Center à Surrey (Royaume-Uni). Après une formation en entraînement personnalisé et un BSc (Hons) en physiothérapie, Ben est devenu de plus en plus conscient de l'impact des habitudes alimentaires sur les patients et les clients. Cela l'a amené à compléter un MSc en nutrition humaine. Ben combine ainsi son expérience en entraînement, en physiothérapie et sa compréhension de la nutrition dans une approche globale de la gestion des patients.
Brad Neal
PhD MSc (Adv Phys) BSc (Hons) (Physiothérapie)
Maître de conférences invité, Hertfordshire University
Bradley est un physiothérapeute qui a travaillé dans le service public (NHS), le sport d'élite et dans le privé au cours des 13 dernières années. Il a obtenu sa MSc en physiothérapie musculosquelettique avancée à l'université d’Hertfordshire en 2011 avant de rejoindre Pure Sports Medicine en tant que physiothérapeute spécialiste de l'appareil locomoteur et responsable de la recherche. Il a commencé ses études de doctorat à l'université Queen Mary de Londres (QMUL) en étudiant l'influence de la biomécanique des membres inférieurs dans le développement, la persistance et la gestion de la douleur fémoro-patellaire en avril 2014, qu'il a récemment soutenue avec succès. Il combine sa recherche avec des rôles cliniques et d'enseignement et se considère comme un universitaire clinicien.
Alison Sim
Dr Alison Sim a obtenu son diplôme d'ostéopathe en 2001. Elle détient une maîtrise en gestion de la douleur de la faculté de médecine de l'université de Sydney et du Royal North Shore Pain Management Research Institute. Elle s'intéresse particulièrement à la douleur persistante, avec une approche décrite comme une « globale » où l'accent est mis sur tous les aspects de la vie d'une personne qui pourraient avoir un impact sur la douleur. Alison a également donné des conférences à l'université catholique australienne, à l'université Victoria, au RMIT et à l'université George Fox dans divers domaines scientifiques et cliniques. En plus de ses activités de chargée de cours, elle a travaillé au sein de l'équipe enseignante de la Deakin University Medical School (Geelong, Australie).
Chad Cook
PT, PhD, MBA, FAPTA, Chad est professeur titulaire à l'université Duke à Durham (Caroline du Nord), chercheur clinicien, physiothérapeute et défenseur de la profession avec une longue expérience en termes d'excellence et de service en matière de soins cliniques. Ses passions incluent l’affinage et l'amélioration du processus d'examen des patients et la validation des outils utilisés dans la pratique quotidienne des physiothérapeutes. À l'heure actuelle, le Dr Cook est impliqué dans plusieurs subventions et a publié plus de 250 articles évalués par des pairs. Il est lauréat de plusieurs prix pour l'enseignement et la recherche et est un conférencier international.
Chris Johnson