ARTICLE ACADÉMIE : résumé de ISOKINETIC ONLINE CONFERENCE « THE ONGOING ACL DILEMNAS »

Apr 28 / Benjamin FRAISSE
Nous vous proposons une synthèse de la première conférence en ligne organisée par Isokinetic sur le sujet du LCA.

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Big Decision : The role of graft selection in ACL surgery : Volker MUSAHL (Pittsburgh, USA)

Je pense réellement que le choix du type de greffe est une décision primordiale : parlons-en maintenant. Prenons l’exemple, par exemple, d’un judoka, il y a beaucoup de flexion, cela nécessite beaucoup de force des IJ. Pareils chez les sprinters. Par exemple, les lutteurs, rugbymans, ils pourraient avoir des irritations à l’avant du genou, au niveau du tendon patellaire. Il faut prendre tout cela en considération pour le choix du type de greffe pour la chirurgie.

  • ACLR avec allogreffe (populaire aux USA) il y a jusqu’à 70% de taux de rupture dans la première année. Les avantages sont une récupération post opératoire rapide, l’absence de morbidité du site de prélèvement, et une grande versatilité. Les inconvénients, outre l’important taux de rupture, sont la lente réhabilitation associée au long temps d’incorporation de la greffe.
  • ACLR avec tendons Ischio-Jambiers. Les avantages sont qu’une grande charge est nécessaire pour la rupture, une raideur, un plus grand CSA du tendon, un passage plus facile du greffon, et moins de morbidité post opératoire. Les inconvénients sont une lente cicatrisation au niveau du tunnel, une atteinte possible du nerf saphène, une faiblesse des IJ, un taux de récidive ou de ACL contro latéral très élevé chez les patients jeunes (surtout si hommes & moins de 20 ans).
  • ACLR avec tendon patellaire BTB (Bone to Bone) : les avantages sont une bonne fixation, et une solidité. Les inconvénients sont la morbidité du site donneur, le risque de fracture patellaire ou de rupture du tendon patellaire.
  • ACLR avec tendon quadricipital : résultats similaires entre tendon du quadriceps avec os ou alors tendon du quadriceps avec seulement les tissus mous. Cette technique pourrait présenter de meilleurs résultats fonctionnels.

Comparaison BTB (tendon patellaire) et tendon quadricipital :
Le greffon nécessite 6-10 mois de cicatrisation, ce qui semble bien. Si on compare IJ et quad, le tendon du quadriceps est mature un peu plus tôt.
Il est à noter qu’un LCA est fait pour supporter 2200N de force. Une greffe de tendon quadricipital peut supporter jusqu’à 2350N, alors qu’une greffe de tendon patellaire 1780-2375N, et une greffe de tendon IJ 2420N.
Étant donné que ce tendon du quadriceps est très large, on en prélève une partie faible relativement à sa largeur : c’est pourquoi on a moins de perte de force du quadriceps avec cette technique. Il y a plus de force du quadriceps à 6 mois, sûrement aussi car il y a moins de douleurs antérieurs du genou pendant la période post opératoire.

Comparaison IJ et Quad Tendon :
Selon Lee (2016, AJSM) : KT-2000, Lysholm, IKDC, Tegner, force des extenseurs, position du tunnel et douleur antérieure du genou sont tous similaires. Mais il y a une meilleure récupération de la force des fléchisseurs du genou dans le groupe tendon du quadriceps.
Selon Cavaignac (2017, AJSM) : taux de récupération et force iso-cinétique similaires. Lysholm, KOOS, S25 Lachman sont meilleurs dans le groupe tendon du quadriceps.

Pourquoi Volker MUSAHL préfère utiliser le tendon du quadriceps :

  • Plus robuste (CSA 2 fois celle du tendon patellaire)
  • Moins de risques de douleur antérieur au genou par rapport au tendon patellaire
  • Moins de laxité et moins de taux de rupture par rapport aux IJ
  • Moins de risques d’infection et de blessures au saphène par rapport aux IJ
  • Versatilité : technique aussi intéressante chez les enfants

Les recommandations :
Prélèvement seulement de tissus mou, sauf dans les cas de récidive ou d’atteinte concomitante du LCP (ligament croisé postérieur a tendance à être laxe) où il est donc recommandable d’ajouter un blocage osseux (prélèvement du tendon quadricipital + son insertion osseuse).
Simple ou double greffon : les deux techniques fonctionnent et ne présentent pas de différences concernant les résultats fonctionnels et la fonction dynamique normale du genou.

Les résultats en terme de force :
  • 82 à 89% de force des extenseurs à 1-2 ans (vs 89% pour le groupe IJ)
  • pas de déficit de force des fléchisseurs (vs 80-95% de force pour le groupe IJ à 1-2 ans)

La voix du joueur : Zlatan Ibrahimovic

Le sentiment du joueur au moment de la blessure au LCA (vidéo) : ZLATAN
Il explique le moment de la blessure, le ressenti. Le docteur Freddie Fu, de l'UPMC de Pittsburgh, reçoit un appel de Zlatan. IRM, échographie, ..., rencontre avec le joueur et les chirurgiens. Ils ont fait une approche anatomique individualisée. Ce n'était pas une chirurgie classique du LCA, ils se sont adaptés à Zlatan.
Physiothérapeute : Andrew Lynch. 7 heures par jour, tous les jours (pendant au moins les 6 premières semaines). Le joueur voulait revenir plus fort, ou ne pas revenir du tout.Maintenant, Zlatan se sent comme avant sa blessure.