ARTICLE ACADÉMIE : résumé de ISOKINETIC ONLINE CONFERENCE « THE ONGOING ACL DILEMNAS »

Kinesport
Nous vous proposons une synthèse de la première conférence en ligne organisée par Isokinetic sur le sujet du LCA.

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Big Decision : The role of graft selection in ACL surgery : Volker MUSAHL (Pittsburgh, USA)

Je pense réellement que le choix du type de greffe est une décision primordiale : parlons-en maintenant. Prenons l’exemple, par exemple, d’un judoka, il y a beaucoup de flexion, cela nécessite beaucoup de force des IJ. Pareils chez les sprinters. Par exemple, les lutteurs, rugbymans, ils pourraient avoir des irritations à l’avant du genou, au niveau du tendon patellaire. Il faut prendre tout cela en considération pour le choix du type de greffe pour la chirurgie.

  • ACLR avec allogreffe (populaire aux USA) il y a jusqu’à 70% de taux de rupture dans la première année. Les avantages sont une récupération post opératoire rapide, l’absence de morbidité du site de prélèvement, et une grande versatilité. Les inconvénients, outre l’important taux de rupture, sont la lente réhabilitation associée au long temps d’incorporation de la greffe.
  • ACLR avec tendons Ischio-Jambiers. Les avantages sont qu’une grande charge est nécessaire pour la rupture, une raideur, un plus grand CSA du tendon, un passage plus facile du greffon, et moins de morbidité post opératoire. Les inconvénients sont une lente cicatrisation au niveau du tunnel, une atteinte possible du nerf saphène, une faiblesse des IJ, un taux de récidive ou de ACL contro latéral très élevé chez les patients jeunes (surtout si hommes & moins de 20 ans).
  • ACLR avec tendon patellaire BTB (Bone to Bone) : les avantages sont une bonne fixation, et une solidité. Les inconvénients sont la morbidité du site donneur, le risque de fracture patellaire ou de rupture du tendon patellaire.
  • ACLR avec tendon quadricipital : résultats similaires entre tendon du quadriceps avec os ou alors tendon du quadriceps avec seulement les tissus mous. Cette technique pourrait présenter de meilleurs résultats fonctionnels.

Comparaison BTB (tendon patellaire) et tendon quadricipital :
Le greffon nécessite 6-10 mois de cicatrisation, ce qui semble bien. Si on compare IJ et quad, le tendon du quadriceps est mature un peu plus tôt.
Il est à noter qu’un LCA est fait pour supporter 2200N de force. Une greffe de tendon quadricipital peut supporter jusqu’à 2350N, alors qu’une greffe de tendon patellaire 1780-2375N, et une greffe de tendon IJ 2420N.
Étant donné que ce tendon du quadriceps est très large, on en prélève une partie faible relativement à sa largeur : c’est pourquoi on a moins de perte de force du quadriceps avec cette technique. Il y a plus de force du quadriceps à 6 mois, sûrement aussi car il y a moins de douleurs antérieurs du genou pendant la période post opératoire.

Comparaison IJ et Quad Tendon :
Selon Lee (2016, AJSM) : KT-2000, Lysholm, IKDC, Tegner, force des extenseurs, position du tunnel et douleur antérieure du genou sont tous similaires. Mais il y a une meilleure récupération de la force des fléchisseurs du genou dans le groupe tendon du quadriceps.
Selon Cavaignac (2017, AJSM) : taux de récupération et force iso-cinétique similaires. Lysholm, KOOS, S25 Lachman sont meilleurs dans le groupe tendon du quadriceps.

Pourquoi Volker MUSAHL préfère utiliser le tendon du quadriceps :

  • Plus robuste (CSA 2 fois celle du tendon patellaire)
  • Moins de risques de douleur antérieur au genou par rapport au tendon patellaire
  • Moins de laxité et moins de taux de rupture par rapport aux IJ
  • Moins de risques d’infection et de blessures au saphène par rapport aux IJ
  • Versatilité : technique aussi intéressante chez les enfants

Les recommandations :
Prélèvement seulement de tissus mou, sauf dans les cas de récidive ou d’atteinte concomitante du LCP (ligament croisé postérieur a tendance à être laxe) où il est donc recommandable d’ajouter un blocage osseux (prélèvement du tendon quadricipital + son insertion osseuse).
Simple ou double greffon : les deux techniques fonctionnent et ne présentent pas de différences concernant les résultats fonctionnels et la fonction dynamique normale du genou.

Les résultats en terme de force :
  • 82 à 89% de force des extenseurs à 1-2 ans (vs 89% pour le groupe IJ)
  • pas de déficit de force des fléchisseurs (vs 80-95% de force pour le groupe IJ à 1-2 ans)

La voix du joueur : Zlatan Ibrahimovic

Le sentiment du joueur au moment de la blessure au LCA (vidéo) : ZLATAN
Il explique le moment de la blessure, le ressenti. Le docteur Freddie Fu, de l'UPMC de Pittsburgh, reçoit un appel de Zlatan. IRM, échographie, ..., rencontre avec le joueur et les chirurgiens. Ils ont fait une approche anatomique individualisée. Ce n'était pas une chirurgie classique du LCA, ils se sont adaptés à Zlatan.
Physiothérapeute : Andrew Lynch. 7 heures par jour, tous les jours (pendant au moins les 6 premières semaines). Le joueur voulait revenir plus fort, ou ne pas revenir du tout.Maintenant, Zlatan se sent comme avant sa blessure.

Brain power for the ACL patient : Dustin GROOMS (USA)
Comment on mesure le cerveau après une ACLR ?

Commençons par penser comment nous conceptualisons une blessure au LCA : nous pensons que c’est une blessure en lien avec la fatigue, les contacts… mais la plupart des blessures sont non contact. C’est une erreur du control sensori-moteur. Le cortex sensoriel est hautement connecté au cervelet, et ce n’est pas seulement que l’on observe des changements dans le cerveau après la blessure…. Ils sont déjà probablement présents AVANT la blessure.  

L’arthrogenic muscle inhibition ou AMI : notre laboratoire a démontré récemment que c’est en partie dû à des changements dans des régions cognitives du cerveau, avec différentes stratégies d’activation neurales. Même 1 an plus tard, les synergies musculaires et les patterns d’activation ne sont pas les mêmes. Même 2 ans plus tard on observe des changements. 30% de taux de récidive, alors que nous faisons tout ce que nous pouvons : Que sommes nous en train de manquer ? Comment est-ce que le système nerveux organise le mouvement ? Juste pour vous parler tout en me tenant debout en ce moment, mon cervelet est en train d’envoyer plusieurs centaines de messages : Comment le système nerveux génère-t-il le mouvement ? Ce ne sont pas des parties segmentées du cerveau qui font le mouvement, tout le cerveau fonctionne à l’unissons, nous utilisons les aires sensitives cognitives visuelles etc… Nous avons besoin d’une stabilité articulaire optimale qui inclue le challenge qu’est en train d’observer le cerveau.
En utilisant des IRMf chez des individus exerçants de simples tâches (extension de genou par exemple) nous pouvons avoir un super retour sur la façon dont les personnes utilisent leur cerveau. Les patients ACLR utilisent beaucoup plus leur cerveau que les patients des groupes contrôle (non ACLR), et à des intensités plus hautes. Cela pourrait être un « effet plafond » qui emmène à la récidive : en effet, lorsque des mouvements plus complexes qu’une simple extension de genou seront nécessaires (lors du retour à la compétition par exemple), ces patients ACLR auront besoin de tout leur cerveau « disponible » pour pouvoir gérer ces tâches complexes.
Chez les patients ACL, nous retrouvons : une perte du sens positionnel (proprioception), des modifications du gyrus lingual (multimodal, intégration sensori-visuelle), une augmentation somato-sensorielle (processus sensoriel adapté, mémoire de la douleur ou adaptations). Du côté controlatéal, de plus amples activations sont nécessaires pour obtenir la même contraction musculaire. Enfin, le cervelet perd sa capacité de contrôle automatique, et diminue sa capacité à corriger les erreurs de contrôle moteur.

En réhabilitation, beaucoup d’exercices manquent des composantes non anticipées du sport, ils manquent de feed forward. Cody Criss, un de mes assistants, dans son mémoire, a trouvé que dans les scores IKDC que le cortex sensoriel secondaire augmente l'activité pour le contrôle de la motricité du genou. Nos patients qui se débrouillent le mieux ont une augmentation de leur sens somato-sensoriel. Lorsque nous vérifions la force, les LSI ne sont pas bons. Plus les patients sont faibles, le plus ils se réfèrent à des stratégies visuelles (gyrus lingual, etc…).
Meredith Chaput, une autre de mes collègues, a découvert que l'activité de la mémoire visuelle (sur des tâches type sauter 2 jambes, réception 1 jambe) était une façon de compenser pour la perte en proprioception et stabilité dynamique du genou. Les patients ACL ont donc des stratégies sensorielles très différentes : mais il s’avère que la connectivité structurelle du cerveau est aussi modifiée ! Sur l’image le cerveau des patients ACL (en orange) ont beaucoup plus de connections, et c’est beaucoup plus diffusé à travers tout le cerveau, que dans le groupe contrôle (en bleu). Il y a un changement structurel dans le cerveau ! 

QUOI FAIRE EN REHABILITATION ? Améliorer votre réhabilitation !  Vous devez toujours faire les mêmes exercices, mais nous vous recommandons d’ajouter de petites choses pour prendre le cerveau aussi en considération. Prenons quelques exemples :
Marcher en montagne (le trail). La vision est toujours 2/3 pas en avant. Jamais le marcheur ne regarde directement ses pieds. C’est pareil en réhabilitation, nous ne devrions pas avoir de focus visuel sur notre côté blessé. Les exercices pour un patient ACLR seront donc les mêmes que d’habitude : 
  • Premier exercice de la réhabilitation : knee extension
  • Dernier exercice de la réhabilitation : SLH test.

Mais nous allons utiliser la réalité virtuelle pour emmener la discipline sportive à l’intérieur de la salle de rééducation.

  • Coacher différemment nos patients. Les consignes directes augmentent le focus interne et l’activité du cortex moteur. Nous devons favoriser les stratégies implicites d’apprentissage. Par exemple sur cette vidéo d’athlète effectuant des squats avec feedback visuel (réalité virtuelle : un grand rectangle apparait devant lui, le rectangle se déforme si le poids est mal réparti entre les 2 côtés).
  • Utiliser des focus externes est un excellent « pont » à utiliser en réhabilitation si vous n’avez pas accès à de la réalité virtuelle dans votre salle de réhabilitation.
  • Utiliser un smartphone + Google Cardboard (visionneuse Google, application de réalité virtuelle). Effectuer une élévation jambe tendue dès les premiers stades de la réhabilitation avec la vision d’être sur le terrain en train de taper dans un ballon de foot. De cette façon, le cerveau de l’athlète peut mentalement recommencer de frapper dans le ballon vraiment tôt dans le processus de réhabilitation. Et en fin de réhabilitation : sauter d’une box jump avec la vision d’être depuis le sommet d’un building. De cette façon, le cerveau ne peut être dépendant de la vision pour atterrir.
  • Les lunettes Stroboscopiques permettent d’améliorer le traitement visuel de l’information et l'anticipation. On peut décider du niveau de feedback visuel. Cela semble être une bonne façon de pousser les patients à utiliser leur proprioception à nouveau, et à ne pas être dépendants de la vision.
  • Les doubles tâches pour avoir des interactions motrices cognitives. Par exemple, les exercices avec des chiffres. Concernant les tests de RTP, ils tendent normalement à s’intéresser au contrôle moteur seulement : ajouter un stimulus neuro cognitif (une tâche de type « go no go » par exemple) peut permettre d’intégrer une partie neurocognitive en plus du contrôle moteur traditionnel.

La voix du joueur : Hector Bellerin.

L'expérience d'un joueur en matière de réhabilitation. Cette blessure a été une expérience vraiment positive. Le moment le plus difficile a été les premiers jours de rééducation, beaucoup de douleur.
Quand je suis revenu sur le terrain, j'avais des douleurs dans le dos, et de l'autre côté, une LMA mollet... Avec du travail et de la persévérance, j'ai pu retrouver mon meilleur niveau. J'ai donc parcouru un long chemin.

More risks, more reward for female athletes after ACL injury ? Nicole SURDYKA (USA)

Physio, S&C coach, DIrector of Rehab @ OL Reign + ancienne joueuse de football de haut niveau.

Les programmes de prévention des blessures fonctionnent, mais ils fonctionnent seulement si on les effectue ! Les femmes ont 2-3 fois plus de risque de se blesser au LCA que les hommes. 25% des jeunes athlètes femmes vont récidiver après une première blessure au LCA. Que peut-on faire ? La recherche s’intéresse aux hormones / angle Q / laxité articulaire / dominance du quadriceps / génétique / première blessure au même endroit.

Les croyances répandues sont que les athlètes féminines sont plus fragiles, et qu’elles ne sont pas capable de gérer la demande sportive. Intéressons-nous aujourd’hui à un autre point de vue : 
  • Normes sociétales/ culturelles : quelles demandes sont placées sur les personnes depuis l’enfance en fonction de leur genre assigné ?
  • Est-ce que l’entrainement des athlètes engagés dans le sport féminin est le même que dans le sport masculin ?
  • Quel investissement financier est mis dans le sport féminin par rapport au sport masculin ?
  • Pour rappel, la première coupe du monde de football masculin a eu lieu en 1930, alors que la première coupe du monde féminine de football a eu lieu en 1991 ! Les mêmes inégalités ont eu lieu tout au long de l’histoire dans le sport d’une manière générale.
  • On retrouve malheureusement des différences de genre dans les programmes d’entrainement, et ce pour différentes raisons :
  • La perception de l’athlète féminin « je ne veux pas être hypertrophiée » / honte / embarras. Une étude de 2017 montre que les femmes ne font pas autant de musculation que les hommes dans les salles de musculation publiques, et elles choisissent en général les machines de cardio.
  • Les biais des coaches : comment poussons-nous les athlètes de sport féminin à s’entrainer dur ?
  • Le manque de chance/d’exposition : les femmes ont moins de chance d’être exposées à un programme complet (annuel) de préparation physique / moins de 34% des athlètes féminins avaient un programme planifié de préparation physique avant leur première blessure au LCA, et 12% seulement performaient des programmes de prévention des blessures.
  • La recherche est plus développée dans le sport masculin.
  • Salaires plus faibles : beaucoup d’athlètes dans le soccer professionnel américain n’ont pas de véritable off season pour se préparer car elles font le choix de partir jouer dans le championnat australien pendant cette période.
  • Manque de staffs
  • Manque de professionnalisation

Toutes ces différences impactent directement le taux de RTS : Lorsque les athlètes femmes ont un programme de préparation physique, elles ont des meilleurs taux de RTS après LCAR : 78.8% vs 57.8% chez celles qui ne peuvent suivre un programme de préparation physique. Et si finalement toutes ces différences pouvaient se transformer en bénéfice à long terme pour la joueuse blessée ? Comme le dis Amy Arundale « an ACL injury is an opportunity ». Une nouvelle opportunité pour apprendre sur son corps, apprendre l’importance de la récupération, nutrition, psychologie, augmenter la motivation, et surtout le temps passé dans les salles de gym, le suivi avec des programmes de préparation physique annualisé, etc…

La voix du joueur : Rebecca Smith (NZ).

Maximiser les stratégies de prévention LCA

C’est important pour un joueur d’augmenter son savoir sur comment la blessure LCA est-elle arrivée. Spécifiquement chez les femmes, le support médical et l’attention n’est pas si bon que chez les hommes. Autant concernant la prévention que la réhabilitation et le RTP. La communication des docteurs et physios est aussi une clé de la rééducation. Les athlètes veulent savoir combien de temps ? comment cela va se dérouler ? … Je pense vraiment que si tu te sens confortable mentalement, alors ton corps répondra positivement à la rééducation.

Not again ! Strategies to reduce the second ACL injury : DELLA VILLA Francesco (ITA)

À contrario de ce que l’on pourrait penser, les blessures au LCA tendent à se passer dans les 15 premières minutes du match, peut-être à cause de la vitesse ? Une blessure typique est en position de pressing défensif : dans les premières minutes du match, grandes vitesses, l’action décisive est lorsque le défenseur en effectuant son pressing lève le pied, lorsqu’il se réorganise c’est une erreur sensorimotrice. Le problème s’est passé 200-300ms avant la blessure, et le joueur n’a pas pu se réorganiser.

Il y a aussi bien sûr les blessures qui subviennent lors d’un contact direct.
En général, la pertubation neurocognitive et/ou la perturbation mécanique sont donc les 2 aspects que l’on retrouve dans les blessures LCA.
Parlons maintenant des récidives de blessure LCA : dans une cohorte on retrouve 7 à 9 % de récidive de LCA. Mais si on s’intéresse seulement aux jeunes joueurs, c’est 21 à 35%. Ce risque est grandement augmenté. Le temps de RTP chez les jeunes athlètes semble avoir une influence : certaines études montrent qu’un temps de RTP plus long diminue le risque de seconde blessure au LCA. Chez les jeunes athlètes, 7* plus de chances si le RTP est de moins de 9 mois (Baisher and al, JOSPT 2020), et il y a un 13% de risque de seconde blessure en moins à chaque mois supplémentaire attendu (Dekker, 2017). Finalement, il y a 2 stratégies pour réduire le risque de seconde blessure au LCA :
  • Attendre 2 ans comme préconisé par certains auteurs 
  • Optimiser le processus de récupération fonctionnel après ACLR. La réhabilitation classique est incomplète pour offrir une récupération totale. Considérer en plus de la rééducation classique, la biomécanique et la neuro plasticité, semble pouvoir être une arme supplémentaire. Ajouter un entrainement neuromusculaire spécifique semble permettre de pouvoir augmenter la fonction générale. 

Ici l’algorithme de rééducation utilisé par DELLA VELLA et associés et jamais publié avant aujourd’hui.
Il est à noter que le début du travail de neuro plasticité se fait après avoir validé un déficit de moins de 20% au test isocinétique.
Les tests biomécaniques (MAT Tests) correspondent à 6 mouvements fonctionnels basiques du sport : single leg squat / drop jump / latéral landing / décélération / single hop test / cut manœuvre.
Il faut du temps pour que les tests biomécaniques s’améliorent. Au moins 6 semaines pour construire de la force excentrique. Il faut faire attention sur les drop jumps que le poids du patient ne soit pas shifté d’un côté par rapport à l’autre, ce qui n’est pas vraiment objectivable sans plateforme de force.

Enfin, il est un autre moment de la réhabilitation qui est extrêmement important. Il s’agit de la phase de réhabilitation sur terrain (OFR), pour être un pont entre la réhabilitation et le retour à la compétition. Il va s’agir de planifier l’augmentation des intensités de course, comme vu ici :
Pour conclure, voici nos datas, non publiées encore, sur 261 patients ACLR avec follow-up à 24 mois :

  • 227 RTP au même niveau qu’avant la blessure (87%) 
  • 34 RTP à un niveau inférieur à avant la blessure 
  • 32/261 patients ont eu une récidive LCA (10.7%) avec 28 non contact et 4 contact. 

Les facteurs clés pour la seconde blessure ont été les MAT tests <70 (24% de récidive). Si l’on ajoute le critère âge (MAT tests<70 + âge<20 ans) on obtient même 42% de récidive. Les problématiques retrouvées étaient une stabilité altérée du bassin, ou du tronc, et une absorption des impacts inefficace (flexion de genou diminuée : stiff landing). En appliquant un programme de prévention secondaire après une première blessure LCA, on pourrait espérer obtenir dans le futur 4-8% de seconde blessure LCA, pour un follow-up à 24 mois.


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