Débridement arthroscopique versus réparation du labrum pour les patients ayant un conflit fémoro-acétabulaire : une méta-analyse.

Dec 9 / François DUCOURANT
À la fin des années 1990, Ganz et Beck et al. 1,2 ont mentionné le concept de conflit fémoro-acétabulaire (FAI), qui est un processus mécanique se produisant en raison d'une variation anatomique au niveau de l'acétabulum et/ou de la jonction tête-col du fémur.
Le FAI est la cause commune de la douleur de la hanche chez les jeunes, en particulier chez les athlètes. Selon le mécanisme de la lésion, la FAI peut être divisé en trois types : type cam, type pince et type mixte. Le labrum acétabulaire est une structure importante qui augmente la profondeur acétabulaire et assure une répartition adéquate des charges dans l'articulation de la hanche. Il est important de noter qu'il est facile de causer des dommages au cartilage articulaire et des déchirures du labrum acétabulaire après des chocs répétés, ce qui peut conduire à l'arthrose.
Le traitement chirurgical des lésions du labrum dues aux FAI peut être soit un débridement (LD) soit une réparation du labrum (LR), et est toujours controversé. Jusqu'à présent, certaines études cliniques ont comparé les résultats radiographiques et fonctionnels entre les techniques arthroscopiques de LD et de LR. Certaines ont révélé que les résultats à court et moyen terme de la LD dans les hanches non arthritiques montraient une supériorité fonctionnelle par rapport à la RL 10-12. En revanche, Espinosa et al. soutiennent que les patients traités par refixation/réparation se rétablissaient plus tôt et avaient des résultats cliniques et radiographiques supérieurs à ceux des patients ayant subi une résection d'un labrum déchiré.
Cependant, il n'y a pas eu d'évaluations quantitatives systématiques entre les deux techniques. Cet article inclut cinq études pertinentes visant à comparer les résultats cliniques des techniques arthroscopiques de LD et de LR dans les FAI afin de fournir des éléments de preuve pour la prise de décision clinique.
Cinq études ont été sélectionnées auprès de PubMed, Medline, Embase et Cochrane Library par les auteurs de l'étude ici traduite et synthétisée. Les données ont été extraites par deux des coauteurs indépendamment et ont été analysées par RevMan. Les différences moyennes (MD), les rapports de cotes (OR) et les intervalles de confiance (IC) à 95% ont été calculés. L'outil d'évaluation du risque de biais de la Cochrane Collaboration et l'échelle Newcastle-Ottawa ont été utilisés pour évaluer le risque de biais.

Résultats :

Quatre études d'observation et une étude prospective randomisée ont été évaluées. La qualité méthodologique des essais a indiqué un risque de biais faible à modéré.

Les résultats regroupés du Non-Arthritic Hip Score (NAHS), du taux d'échec des interventions chirurgicales et des complications ont montré que les différences n'étaient pas statistiquement significatives entre les deux interventions
La différence entre le modified Harris Hip Score (mHHS) (MD=9.5, 95% CI=14.36 to 4.64, P=.0001), le score de l'échelle visuelle analogique (VAS) (MD=1.14, 95%CI=0.51–1.77, P =.0004) et le taux de satisfaction (95%CI=0.07–0.43, P=.0002) était statistiquement significative entre l'intervention LD et LR, et le traitement LR était plus efficace.
L'analyse de sensibilité a prouvé la stabilité des résultats mis en commun et il y avait trop peu d'articles inclus pour vérifier le biais de publication.

Discussion :

Les résultats de cette méta-analyse ont montré que les différences n'étaient pas statistiquement significatives entre les deux interventions pour le NAHS. Cependant, la différence de mHHS, de VAS et de taux de satisfaction était statistiquement significative entre l'intervention LD et LR, et la technique LR a prouvé qu'elle avait une efficacité supérieure.

Le débridement /résection focale du labrum est techniquement simple, mais ne recrée pas l'effet d'aspiration, et peut compromettre la répartition de la charge et engendrer une contrainte en cisaillement. Par contre, la reconstruction/réparation pourrait recréer l'effet d'aspiration, réduire potentiellement la micro-instabilité et montrer une tendance à un résultat clinique supérieur.

Bien que la LD/résection puisse mener à la résolution des symptômes, les tests biomécaniques confirment l'importance de la préservation ou de la reconstruction pour optimiser et normaliser la cinématique articulaire. Les tests de distraction ont montré que la reconstruction et la réparation sont supérieures à la résection segmentaire, alors que les tests de compression axiale sont controversés. Avec la compression et la rotation externe, le LR a montré une supériorité par rapport à la reconstruction et à la résection. Cependant, la mesure de la pression du liquide intra-articulaire lors de la compression suggère que la reconstruction est supérieure au LR.
Bien qu'il ait été démontré que la préservation du labrum donne des résultats durables et semble, à l'heure actuelle, préférable au débridement/à la résection segmentaire, certaines circonstances cliniques peuvent l’empêcher. Dans les cas où le labrum est irrécupérable, la reconstruction est soutenue cliniquement et biomécaniquement comme une option pour optimiser la mécanique articulaire, améliorer la fonction et promouvoir l'atténuation de la douleur pour certains individus.
Concernant les complications, dans l'ensemble, 8 (8%) complications dans le cadre d'une chirurgie de LD ont été signalées et 5 (5,3%) complications dans le cadre d'une chirurgie de LR ont été signalées dans 3 études incluses 14,15,17.
En outre, les résultats ont rapporté le taux d'échec des opérations entre la LD et la LR, et aucune différence n'a été trouvée entre elles. En ce qui concerne la difficulté de l'opération, la difficulté de la LR est plus élevée que celle de la LD. Le taux d'échec des opérations de LR est plus élevé que celui du groupe LD en raison de la limitation du niveau personnel de l'opérateur.

Conclusion 

En conclusion, la LD et la LR arthroscopiques sont des options viables pour le traitement de la déchirure du labrum acétabulaire par FAI. Le traitement LR est plus efficace et présente des complications comparables à celles du traitement LD, ce qui indique que la technique LR arthroscopique pourrait être recommandée comme technique de choix pour les FAI. Cependant, des études plus importantes avec un suivi plus long sont nécessaires.

BIBLIOGRAPHIE

Article de référence :
Wu, Z. X., Ren, W. X., Ren, Y. M., & Tian, M. Q. (2020). Arthroscopic labral debridement versus labral repair for patients with femoroacetabular impingement: A meta-analysis. Medicine, 99(19), e20141.

Bibliographie :
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[6] Morrey BF. Cam and pincer femoroacetabular impingement: characteristic MR arthrographic findings in 50 patients. Yearbook Orthop 2007;2007:16–7.
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