​Lésions de la jonction musculo-tendineuse du biceps fémoral proximal Une étude prospective sur 64 patients traités chirurgicalement

Jul 6 / François DUCOURANT
Les ischio-jambiers (IJ) représentent le groupe musculaire le plus souvent lésé chez les athlètes professionnels, et représentent environ un tiers de toutes les blessures musculaires subies lors de la pratique du sprint, du football et du rugby. La jonction musculo-tendineuse proximale de la longue portion du biceps fémoral (MTJ-BFlh) est la plus fréquemment atteinte, en raison de son aponévrose longue et étroite, qui entraîne une mauvaise répartition des forces du ventre musculaire vers le tendon. Le traitement non chirurgicale de cette lésion comprend le repos, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l'amplitude de mouvement réduite et du renforcement musculaire en excentriques. Les ondes de choc ou les injections de cortico-stéroïdes ou de protéines riches en plasma (PRP) ont également été utilisées avec plus ou moins de succès. Les limites du traitement non chirurgical comprennent de grandes variations dans le temps de convalescence et un risque élevé de récidive lors du retour à l'activité sportive. Le traitement non chirurgical est également associé à une faiblesse musculaire résiduelle et à des complications neurologiques. Chez les athlètes professionnels, ces blessures sont souvent considérées comme une menace pour la carrière et peuvent entraîner une retraite prématurée de l'activité sportive. 
Le traitement chirurgical est le plus souvent choisi dans un deuxième temps, lorsque le traitement conservateur n’a pas donné les résultats espérés, lorsque la lésion est associée à une fracture d'avulsion importante et mal placée. Les techniques chirurgicales pour réparer ces blessures sont : le rattachement du tendon rompu avec des ancres, le détachement du tendon résiduel avec fixation du ventre musculaire lésé sur les muscles adjacents, la réparation endoscopique du tendon rompu et des greffes ilio-tibiales pour rattacher les tendons rétractés à la tubérosité ischiatique. La réparation chirurgicale des blessures d'avulsion partielle ou complète des cordes du jambon proximal est associée à une grande satisfaction du patient, à un retour rapide à l'activité sportive et à un faible taux de complications lors d'un suivi à court terme. Cependant, il n'existe pas d'études qui évaluent les effets post-opératoires. C’est donc à quoi se sont intéressés Ayuob et al. (2020), dans leur étude nommée : Lésions de la jonction musculo-tendineuse proximale du biceps fémoral, une étude prospective sur 64 patients traités chirurgicalement. François DUCOURANT vous propose sa synthèse traduction. 

L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'effet de la réparation chirurgicale des lésions aiguës de MTJ-BFlh sur la récidive des blessures. L'hypothèse de l'étude était que la réparation chirurgicale des lésions de MTJ-BFlh entraînerait un faible risque de récidive des lésions lors d'un suivi à court terme. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer l'effet de l'intervention chirurgicale sur le retour to play (RTP), la satisfaction du patient, la force des muscles ischio-jambiers, l'élévation de la jambe droite, la performance fonctionnelle et les complications. 
  
Conception de l'étude : Série de cas ; niveau de preuve : 4. 

Méthode

Cette étude prospective a porté sur 64 patients subissant un traitement chirurgical pour des lésions aiguës de MTJ-BFlh entre mars 2015 et septembre 2016. 
Cette étude comprenait 51 athlètes professionnels (29 joueurs de rugby, 14 joueurs de football, 3 sprinters, 3 crickeurs et 2 haltérophiles) et 13 athlètes amateurs (8 joueurs de football, 4 coureurs de demi-fond et 1 joueur de rugby). Tous les patients de l'étude ont passé des examens d'imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoires pour confirmer le diagnostic, évaluer les éventuelles blessures associées et planifier l'intervention chirurgicale. Les lésions ont été classées selon le système BAMIC (British Athletics Muscle Injury Classification) (tableau 2). 
  
Critères d'inclusion :

  • blessure aiguë aux muscles ischio-jambiers datant de moins de 4 semaines
  • IRM préopératoire pour confirmer le grade BAMIC IIIB, IIIC ou IV de la lésion proximale du MTJ-BFlh (tableau 2)
  • perte clinique de force et/ou de flexibilité du groupe de muscles ischio-jambiers
  • intervention chirurgicale entreprise par l'auteur principal (F.S.H.)
  
Critères d'exclusion :

  • Lésion au MTJ-BFlh subies plus de 4 semaines avant l'intervention chirurgicale (n = 6)
  • Récidive de lésion au MTJ-BFlh de la même cuisse ou antécédents de chirurgie des IJ (n = 4)
  • Blessures au MTJ-BFlh de grade I-IIIA BAMIC (n = 9), tendinopathie non-traumatique du biceps fémoral proximal (n = 3) et résidence du patient à l'étranger (n = 4).
  
Technique chirurgicale : 

  • Une incision longitudinale a été pratiquée dans l'aponévrose des muscles ischio-jambiers et tout éventuel hématome a été évacué. Le nerf sciatique était intact dans tous les cas. L'insertion du biceps fémoral a été suivie jusqu'à la zone de la lésion. Le genou a été fléchi à 30°, et 2 points de sutures ont été utilisées pour réparer sans tension la MTJ grâce à la technique de Kessler modifiée. Le genou a ensuite été entièrement étendu pour assurer une tension satisfaisante du biceps fémoral sur tout l'arc de mouvement. 
  
Rééducation postopératoire 

Tous les patients ont bénéficié d'un programme de rééducation standardisé, supervisé par un kinésithérapeute du sport expérimenté. Le programme de réadaptation a été divisé en 4 phases distinctes :

  • Phase 1 : RICE (repos, glace, compression et élévation), remise en charge partielle avec béquilles, aspirine (75 mg, une fois par jour), limitation de la flexion excessive de hanche combinée à une extension du genou, rééducation à la marche. Une attelle de genou articulée n'était fournie que si le patient ou le kinésithérapeute en faisait la demande.
  • Phase 2 : amplitude de mouvement sans douleur, mise en charge complète, renforcement musculaire en concentrique et excentrique, renforcement du tronc.
  • Phase 3 : Renforcement musculaire avec des exercices de résistance, squat et single-leg squat, leg-extension, hamstring-curls. Entrainement en aérobie avec reprise progressive de la course, cyclisme et la natation. Entraînement spécifique au sport.
  • Phase 4 : Retour à une activité sportive complète lorsque l'amplitude de mouvement sans douleur est complète et que la force musculaire a atteint 90 % par rapport au membre non-lésé.
  
Mesures des résultats : 

Tous les patients ont été examinés cliniquement par le chirurgien à intervalles réguliers jusqu'à leur retour à la compétition. 

Satisfaction des patients : La satisfaction des patients a été enregistrée à 3 mois, 1 an et 2 ans après l'opération avec une échelle de satisfaction de 1 à 5 (1, très insatisfait ; 2, insatisfait ; 3, neutre ; 4, satisfait ; 5, très satisfait) 
  
Force des ischio-jambiers :

La force isométrique des ischio-jambiers a été testée en pré et postopératoire (à 3 mois et 1 an). La force maximale de flexion du genou avec résistance a été enregistrée à 0°, 15°, 45° et 90°.  
  
Elévation passive des jambes droites :

L'angle maximal de l'élévation passive des jambes en extension complète (PSLR) a été testé avant et après l'opération (à 3 mois et 1 an). 
  
Progression et « return to play » (RTP) :

Tous les patients de l'étude ont rempli le Lower Extremity Functional Scale (LEFS) et le Marx activity rating score (MARS) avant l'opération et 3 mois, 1 an et 2 ans après l'opération. Le LEFS est un questionnaire validé et efficace pour évaluer la fonction spécifique des membres inférieurs. Des scores de 0 à 4 sont attribués à 4 activités (course, changement de direction, décélération et pivot) avec un score total de 16. Le temps passé entre le jour de l’opération et le jour du RTP a été relevé pour chacun des participants à l’étude. 

Résultats

Tous les patients de l'étude ont retrouvé leur niveau d'activité sportive d'avant la blessure. Le délai moyen entre l'intervention chirurgicale et le retour à l'activité sportive était de 13,4 (+/- 5,1) semaines. Trois mois après l'opération, les patients présentaient une amélioration de l'élévation passive moyenne de la jambe droite (72,0° contre 24,1°) ; une augmentation de la force isométrique moyenne des muscles ischio-jambiers à 0° (84,5 contre 25,9 %), 15° (89,5 contre 41,2), et 45° (93,9 % contre 63,4 %) ; des scores moyens plus élevés sur la Lower Extremity Functional Scale (71,5 contre 29,8) ; et des scores moyens améliorés sur la Marx activity rating (9,8 contre 3,8), par rapport aux scores préopératoires. Les scores élevés de satisfaction des patients et de résultats fonctionnels ont été maintenus à 1 et 2 ans après l'opération. 
 

Discussion

Cette étude a montré que l'intervention chirurgicale dans les lésions aiguës de MTJ-BFlh permettait de revenir au même niveau d’activité d'avant la lésion avec un faible risque de récidive, une grande satisfaction du patient, une augmentation de la force des IJ et une amélioration des résultats fonctionnels lors du suivi à court terme. Selon les auteurs de l’étude, il s'agit de la première étude à s’intéresser à la gestion post-opératoire des lésions aiguës de MTJ-BFlh, et elle fournit des informations importantes sur les résultats fonctionnels et le retour à l'activité sportive après opération. Le traitement non chirurgical des blessures du biceps fémoral est associé à des durées de rééducation très variables et à une incertitude quant au délai de reprise de l'activité sportive. Askling et al. ont examiné les résultats obtenus chez 18 sprinteurs d'élite souffrant de blessures du biceps fémoral traitées de manière non-chirurgicale et ont constaté que le délai médian de RTP était de 16 semaines. Dans l’étude présentée dans cette article, le temps moyen de RTP était de 13 semaines. La réparation chirurgicale a permis de réduire de manière significative les taux de récidive en combinaison avec la gestion non chirurgicale. Les blessures à la jonction musculo-tendineuse sont associées à la formation d'hématomes et de tissu cicatriciel résiduel sur le site de la blessure. Le tissu cicatriciel lésé se remodèle, mais la partie tendineuse reste vulnérable, car le processus de guérison par le tendon est plus lent que dans la partie musculaire. Cela augmente le risque de récidive. Gibbs et al. ont rapporté que la gestion non chirurgicale des blessures du biceps fémoral a entraîné une rechute chez 5 des 13 patients (38,5%) dans les 28 jours suivant la blessure initiale. Pollock et al. ont examiné les résultats de 44 athlètes d'élite en athlétisme ayant subi 65 blessures au niveau des ischio-jambiers proximaux, dont 28 patients ayant subi des blessures à la portion longue du biceps fémoris. La prise en charge non chirurgicale a entraîné 13 récidives de lésion (20 %) au cours de la rééducation ou immédiatement après la reprise de l'activité sportive. Dans l’étude de Ayuob et al. ici présentée, 112 patients (21,4%) ont été traités de manière non chirurgicale, et 34 (21,4%) d'entre eux ont connu une récidive de la blessure primaire dans le cadre d'un suivi de 2 ans. Une comparaison directe des résultats de la présente étude avec ceux du groupe témoin historique ayant subi une prise en charge non chirurgicale n'est pas possible étant donné le nombre limité de résultats fonctionnels enregistrés dans le groupe témoin. Néanmoins, le passage d'une gestion non opératoire à une gestion opératoire de ces lésions de haut grade a permis de réduire considérablement le taux de récidive de 4,8 % dans l'étude actuelle.  
Le choix du moment de l'intervention chirurgicale pour ce type de lésion est primordial. L'intervention chirurgicale en aiguë (dans les 4 semaines suivant la blessure) est associée à une meilleure satisfaction du patient, à un meilleur contrôle de la douleur, à une force musculaire accrue et à un retour plus rapide à l'activité sportive par rapport à une réparation chirurgicale chronique (après 4 semaines de blessure). Le traitement non chirurgical dans les lésion avec rupture myo-tendineuse est associé à une réduction de la satisfaction du patient et à un niveau fonctionnel réduit par rapport au niveau d'avant la blessure. En outre, le traitement non chirurgical et les retards dans l'intervention chirurgicale sont tous deux associés à des problèmes secondaires, tels que la faiblesse musculaire et la fibrose du tissu cicatriciel autour du nerf sciatique, entraînant des complications neurologiques. Dans l’étude décrite dans cette article, tous les patients ont subi une intervention chirurgicale dans les 3 semaines suivant l'opération. Aucun des patients de l'étude subissant une chirurgie primaire n'a eu besoin de neurolyse, et il n'y avait pas de complication neurologique résiduelle au bout de deux ans. 
Cette étude a révélé une grande satisfaction des patients, 62 d'entre eux se déclarant satisfaits ou très satisfaits des résultats de leur chirurgie au bout d'un an de suivi. Un seul patient (qui a subi une chirurgie de révision pour une nouvelle rupture) a décrit les résultats comme insatisfaisants au bout d'un an, mais ils sont devenus satisfaisants au bout de deux ans. La chirurgie de reprise a été associée à une amélioration de la douleur et de la force des muscles ischio-jambiers (90 % du côté controlatéral au bout de trois mois). L'intervention chirurgicale pour les blessures aiguës de MTJ-BFlh a été associée à des améliorations marquées des scores fonctionnels. À un an de suivi, 33 des 64 patients avaient un score de 75 sur 80, et 7 de ces patients avaient un score de 80. Le score LEFS est conçu pour évaluer les activités quotidiennes ; ainsi, étant donné l'effet de plafond bas du score LEFS, nous avons également utilisé le MARS pour évaluer des activités sportives plus spécialisées qui ont été auto-déclarées comme résultats fonctionnels. Sonnery-Cottet et al. ont constaté que la réparation chirurgicale des blessures proximales ou distales des ischio-jambiers chez 10 athlètes professionnels était associée à un retour au niveau d'activité sportive d'avant la blessure après 3,4 mois (fourchette, 2-5 mois). Les auteurs ont également trouvé un score moyen de 80 pour la LEFS et de 16 pour la MARS au bout de trois mois, ce qui est similaire à la valeurs citées dans cette étude.  

Plusieurs limites de cette étude doivent être prises en compte lors de l'interprétation des résultats. Tout d'abord, il n'y avait pas de groupe témoin de patients sous traitement non chirurgical ; il est donc difficile de déterminer le bénéfice de la réparation chirurgicale par rapport au traitement non chirurgical en utilisant uniquement le programme de réhabilitation standardisé. D'après notre expérience antérieure et la littérature existante, le traitement non chirurgical de ces lésions est associé à des périodes de réadaptation prolongées et à un risque élevé de récidive. Cependant, il s'agit de la plus grande étude à ce jour sur la gestion opératoire des lésions musculo-tendineuses proximales. Deuxièmement, les résultats de l'étude n'ont pas été corrélés avec les résultats cliniques préopératoires. Troisièmement, l'imagerie supplémentaire, telle que l'échographie ou l'IRM, n'a pas été utilisée pour évaluer la guérison de la MTJ-BFlh pendant le suivi. 

Conclusion

L'intervention chirurgicale dans les cas de blessures aiguës de MTJ-BFlh a permis de revenir au niveau de pratique d'avant la blessure avec un faible risque de récidive, une grande satisfaction du patient, une augmentation de la force des muscles ischio-jambiers et une amélioration des résultats fonctionnels lors du suivi à court terme. La réparation chirurgicale des blessures de MTJ-BFlh est associée à un temps de retour à l'activité sportive au niveau d'avant la blessure, mais à des taux de récidive nettement réduits par rapport à la gestion non chirurgicale, comme l'indique la littérature existante. 

Bibliographie

Ayuob, A., Kayani, B. and Haddad, F., 2020. Musculotendinous Junction Injuries of the Proximal Biceps Femoris: A Prospective Study of 64 Patients Treated Surgically. The American Journal of Sports Medicine, 48(8), pp.1974-1982. Doi : 10.1177/0363546520926999
 


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