Étude comparative à long terme du taux de rupture de greffe après reconstruction combinée du LCA et du ligament antéro-latéral .vs. reconstruction isolée du LCA : Analyse appariée du SANTI Study Group
Aug 24 / Germain SANIEL, benjamin FRAISSE
Des études cliniques ont par le passé démontré les avantages significatifs de la reconstruction combinée du ligament croisé antérieur et du ligament antérolatéral (ACLR + ALLR) par rapport à la reconstruction isolée du LCA (ACLR) sur les éléments suivants :
- Réduction des taux de rupture de la greffe.
- Risque plus faible de ré-opération pour une méniscectomie secondaire.
- Meilleure stabilité du genou.
- Taux de retour au sport au niveau antérieur plus élevés.
De plus, des études comparatives ont démontré des avantages significatifs dans des populations spécifiques : hyperlaxité, lésion chronique du LCA, sport pivot, chirurgie secondaire du LCA. Cependant, il n'existait jusqu’à présent aucune étude à long terme mesurant le maintien dans le temps des avantages précédemment rapportés
L'objectif de l'étude SANTI Study Group proposée ici en synthèse et traduction, avec l'accord des auteurs, était donc de comparer les résultats cliniques à long terme de la procédure ACLR par rapport à la procédure combiné ACLR + ALLR, grâce à une analyse appariées, avec une méthodologie très stricte.
L'hypothèse était que les patients ayant été opérés selon une procédure combinée ACLR + ALLR présenteraient des taux significativement plus faibles de rupture de greffe du LCA lors du suivi à long terme, par rapport à leurs homologues appariés opérés ACLR isolée.
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Méthode
Les patients opérés d’une chirurgie primaire ACLR + ALLR entre janvier 2011 et mars 2012 ont été appariés avec des patients ayant fait l’objet d’une chirurgie ACLR isolée au cours de la même période, selon 7 critères stricts : âge au moment de la chirurgie, statut méniscal, indice de masse corporelle, délai accident-chirurgie, laxité latérale, pratique de sports de pivot, pratique de sports de contact. Cette méthode d’appariement a permis d’avoir des groupes parfaitement similaires.
Critères d’inclusion/exclusion :
- Inclusion pour la procédure ACLR : Les patients ont été inclus s'ils ont bénéficié d’une chirurgie ACLR avec des autogreffes os -tendon patellaire - os (BPTB) ou de tendon d’ischio-jambier (HT), avec ou sans chirurgie ALLR concomitante.
- Inclusion pour la procédure ALLR : Les indications pour la chirurgie ALLR concomitante comprenaient un pivot shift de grade 3, une activité sportive à forte demande, une activité sportive pivot contact ou non-contact, une lésion chronique du LCA.
- Exclusion pour la procédure ALLR : Les patients étaient exclus s'ils avaient déjà eu une opération du genou homolatéral ou s'ils avaient fait l’objet l'une des procédures suivantes au moment de l'ACLR : reconstruction multi ligamentaire, Lemaire modifié, ostéotomie ou toute procédure supplémentaire pour une lésion du cartilage.
Protocole Post Opératoire :
Tous les patients ont participé au même programme de rééducation, quelle que soit la technique chirurgicale. Il s'agissait d'exercices sans attelle, de mise en charge complète immédiate et d’exercices de mobilité progressifs, avec une amplitude de mouvement limitée de 0 à 90° pendant 6 semaines pour les patients ayant subi une réparation méniscale. La rééducation précoce s'est concentrée sur le maintien de l'extension complète et l'activation du quadriceps. La reprise du sport était autorisée à 4 mois pour les sports sans pivot, à 6 mois pour les sports sans contact avec pivot et à 8 ou 9 mois pour les sports de contact avec pivot.
Critères de suivi :
L’étude a consisté en une combinaison de suivi postopératoire en face à face et par télémédecine, jusqu’en Mars 2020, où en plus des données issues des entretiens (raideur, instabilité, nouvelle blessure) les scores suivants ont été utilisés :
- The Knee injury and Osteoarthritis Outcome
- International Knee Documentation Committee (IKDC).
- Score de Lysholm
- Score de Tegner
Résultats/Discussion
Appariement des groupes
Au total, 86 paires appariées ont été incluses dans l'étude. Les caractéristiques de la population de l'étude sont résumées dans le tableau ci-dessous. Les critères choisis (statut méniscal, indice de masse corporelle, délai accident-chirurgie, âge au moment de la chirurgie, laxité latérale, pratique de sports de pivot, pratique de sports de contact) montrent une excellente similarité entre les 2 groupes, comme nous l’avons évoqué.

Tableau résumant les caractéristiques de la population étudiée, stratifiée par groupe, selon les critères utilisés pour l'appariement par propension.
De plus, les groupes étaient aussi très similaires en ce qui concerne les scores de Tegner préopératoires (7,4 +/- 1,7 dans le groupe ACLR + ALLR ; 7,7 +/- 1,6 dans le groupe ACLR isolée ; P = 0,08), la durée moyenne du suivi (104,33 +/- 3,74 mois pour le groupe LCA + ALLR ; 104,45 +/- 3,93 mois pour le groupe LCA isolé ; P >0,05), ainsi que la fréquence et le type de lésions méniscales.

Tableau résumant la fréquence et le type de lésions méniscales identifiées dans chacun des 2 groupes
Suivi de la cohorte
Au niveau du suivi à long terme (>8 ans), les patients du groupe ACLR + ALLR par rapport au groupe ACLR isolé ont connu :
- Des taux globaux de ré-opération plus faibles (15,3 % contre 32,6 % ; P = 0,05).
- Des taux de ré-opération du LCA à cause d’une rupture de la greffe plus faibles (3,5 % contre 17,4 % ; P = 0,05).
- Des taux de ré-opération non liées à la rupture de la greffe (méniscectomie secondaire, lésion cyclope, lavage sous artrhoscopie) plus faibles mais non significatifs (12,8 % vs 15 % ; P = 0,826).

Graphique de Kaplan-Meier démontrant les différences de survie du greffon entre les groupes. Une différence significative dans la survie du greffon a été observée lors d'un suivi final moyen de 104,3 mois : ACLR 82,6 % ; ACLR + ALLR 96,5 % (P = 0,0027).
Années de suivi
Risque rupture ACLR/ACLR-ALLR
Taux de survie greffe
ACLR+ALLR
ACLR+ALLR
Taux de survie greffe
ACLR
ACLR
Conclusion
- Avec un recul moyen de prêt de 9 ans, l’étude a mis en évidence que les patients opérés d’une reconstruction combinée ACLR + ALLR avaient un taux de survie de leur greffe significativement plus élevé (96.5 % vs 82.6 %), un taux global de ré-opération plus faible sans augmentation du taux de complications, par rapport à ceux opérés d’une reconstruction isolée de LCA.
- Ainsi, les patients du groupe ACLR isolé avaient un risque > 5 fois plus élevé d’avoir une rupture itérative de leur greffe par rapport au groupe ACLR + ALLR.
- Cette étude sur le suivi à long terme des patients opérés du LCA confirme l’impact très important de la reconstruction combiné du ligament antéro-latéral sur la diminution significative du taux de rupture de la greffe.
L'article
Sonnery-Cottet B, Haidar I, Rayes J, Fradin T, Ngbilo C, Vieira TD, Freychet B, Ouanezar H, Saithna A. Long-term Graft Rupture Rates After Combined ACL and Anterolateral Ligament Reconstruction Versus Isolated ACL Reconstruction: A Matched-Pair Analysis From the SANTI Study Group. Am J Sports Med. 2021 Aug 5:3635465211028990. doi: 10.1177/03635465211028990. Epub ahead of print. PMID: 34351825
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Copyright © 2023
Alice Kongsted
Alice Kongsted est professeure au Département des sciences du sport et de biomécanique clinique de l'université du Danemark du Sud et chercheuse principale à l'Institut nordique de chiropratique et de biomécanique clinique. Ses recherches portent sur la douleur rachidienne, en particulier sur la prise en charge en soins primaires des maux de dos, et sur l'épidémiologie clinique. Elle a dirigé le développement de « GLA:D Back », un programme d'éducation du patient et d’exercices destiné aux personnes souffrant de maux de dos persistants. Alice Kongsted est également rédactrice en chef adjointe des revues BMC Musculoskeletal Disorders et de Chiropractic & Manual Therapies. Elle a été étroitement impliquée dans l'élaboration par l'Autorité sanitaire danoise de directives cliniques nationales pour le traitement de la radiculopathie lombaire, de la radiculopathie cervicale et des cervicalgies non spécifiques.
Elle a fait partie du groupe de travail Lancet Low Back Pain Series qui a publié trois articles en mars 2018 pour appeler à une reconnaissance mondiale du handicap associé aux maux de dos et à la nécessité de donner la priorité à ce problème croissant à l'échelle mondiale.
Ann Gates
Alan
Bahram Jam
Bahram Jam est le fondateur et directeur du Advanced Physical Therapy Education Institute (APTEI) et a été instructeur en chef pour plus d'un millier de cours cliniques postdoctoraux en orthopédie au Canada et à l'étranger. Il continue de pratiquer comme physiothérapeute et possède une vaste expérience clinique dans les soins directs aux patients.
Ben Steele-Turner
Ben est physiothérapeute spécialisé en musculosquelettique et nutritionniste associé au Cranfold Physical Therapy Center à Surrey (Royaume-Uni). Après une formation en entraînement personnalisé et un BSc (Hons) en physiothérapie, Ben est devenu de plus en plus conscient de l'impact des habitudes alimentaires sur les patients et les clients. Cela l'a amené à compléter un MSc en nutrition humaine. Ben combine ainsi son expérience en entraînement, en physiothérapie et sa compréhension de la nutrition dans une approche globale de la gestion des patients.
Chris Worsfold
Chris est physiothérapeute spécialisé en musculosquelettique et professeur d'université spécialisé dans les douleurs cervicales. Il a créé le Kent Neck Pain Center à Tonbridge, Kent, au Royaume-Uni en 2010. Il est un conférencier populaire, très demandé et présente très régulièrement son travail aux étudiants, aux professionnels de la santé et aux avocats dans les écoles, les hôpitaux du NHS, les cliniques privées et lors de conférences nationales. Il a une charge de travail médico-légale en tant que témoin expert, représentant la Chartered Society of Physiotherapy (CSP) au Parlement en 2013. Il est apparu sur BBC1, BBC2, BBC Parliament, BBC Radio 4 et dans la presse nationale au sujet du « coup du lapin ».
Juma Iraki
Juma Iraki est un entraîneur recherché doté d’une expertise reconnue dans l'entraînement et la nutrition, avec une expérience de travail vaste, allant des athlètes lambdas aux athlètes de haut niveau. En tant que formateur, il se passionne pour l'utilisation de méthodes scientifiques adaptées permettant d’intégrer des habitudes durables. Il est entraîneur personnel certifié de l'École norvégienne des sciences du sport et possède une maîtrise en nutrition sportive de l'université de Stirling (Ecosse). Il détient également le prestigieux diplôme du Comité International Olympique (CIO) en nutrition sportive. Juma est aussi un chercheur actif, s'intéressant à la croissance musculaire et au métabolisme. De plus, il est évaluateur pour la revue The International Journal of Sports Nutrition and Exercise Metabolism. Juma est également un conférencier expérimenté et enseigne la nutrition de base et la nutrition sportive à l'Académie d'entraînement personnalisé en Norvège. En outre, il est nutritionniste sportif pour la Fédération norvégienne de judo et travaille comme consultant pour la plus grande entreprise de suppléments alimentaires de Norvège, Proteinfabrikken.
Alan Sealy
Membre de la Chartered Society of Physiotherapy (MCSP), Alan est diplômé de l'université de Sheffield Hallam (1996) (Bsc, 1ère classe avec distinction), où il a également obtenu son diplôme de troisième cycle en thérapie manuelle en 1999.De par sa formation en thérapie manuelle, Alan travaille comme spécialiste clinique en réadaptation vestibulaire. Initialement au sein du NHS (National Health Service) et en tant qu'associé en pratique privée à Sheffield, Alan a en effet développé un intérêt précoce pour les vertiges et les troubles de l'équilibre.
Il a développé la clinique d'équilibre la plus active de Scandinavie, la « Balanse Klinikken » à Oslo, dont il est directeur de la rééducation. Plus récemment, il est devenu également directeur de la clinique d'équilibre d'Aberdeen (Ecosse). Il a ainsi traité et soigné plus de 7000 patients présentant des troubles de l’équilibre et/ou des vertiges. Cette expérience considérable est utilisée dans la recherche et l'enseignement à travers le Royaume-Uni, la Scandinavie et l'Europe occidentale.
Alan a présenté de nombreuses conférences nationales et internationales dans le domaine de la rééducation vestibulaire et a publié des articles dans des revues à comité de lecture. Maintenant basé à Aberdeen, son temps est partagé entre sa pratique privée, ses conférences et occasionnellement ses recherches.
Henrik Riel
Henrik Riel (PT, PhD) est un physiothérapeute depuis 2011, travaillant à la fois en clinique et en cabinet. Il est titulaire d’un doctorat de l’Unité de recherche en médecine générale de l’Université d’Aalborg (Danemark), qui porte sur la mise en œuvre et le développement de nouvelles technologies au sein du système de santé.
Professeur adjoint au programme de physiothérapie du Collège universitaire du nord du Danemark, ses recherches portent principalement sur l’exercice en tant que traitement des troubles musculosquelettiques, en particulier pour les douleurs fémoro-patellaires et au talon.
Brad Neal
PhD MSc (Adv Phys) BSc (Hons) (Physiothérapie)
Maître de conférences invité, Hertfordshire University
Bradley est un physiothérapeute qui a travaillé dans le service public (NHS), le sport d'élite et dans le privé au cours des 13 dernières années. Il a obtenu sa MSc en physiothérapie musculosquelettique avancée à l'université d’Hertfordshire en 2011 avant de rejoindre Pure Sports Medicine en tant que physiothérapeute spécialiste de l'appareil locomoteur et responsable de la recherche. Il a commencé ses études de doctorat à l'université Queen Mary de Londres (QMUL) en étudiant l'influence de la biomécanique des membres inférieurs dans le développement, la persistance et la gestion de la douleur fémoro-patellaire en avril 2014, qu'il a récemment soutenue avec succès. Il combine sa recherche avec des rôles cliniques et d'enseignement et se considère comme un universitaire clinicien.
Chris Mercer
Chris s'intéresse particulièrement aux rôles de pratique avancée et à la pathologie grave de la colonne vertébrale, en particulier le syndrome de la queue de cheval, et a beaucoup collaboré avec Laura, James Selfe et Sue Greenhalgh, enseignant et publiant sur Spinal Masqueraders. Il est actuellement coprésident du réseau national britannique de consultants en physiothérapie et ancien président de l'Association musculosquelettique des physiothérapeutes agréés. Parallèlement à son travail clinique, il est actuellement responsable national du volet musculosquelettique primaire et communautaire du programme de santé #Best MSK.