Étude comparative à long terme du taux de rupture de greffe après reconstruction combinée du LCA et du ligament antéro-latéral .vs. reconstruction isolée du LCA : Analyse appariée du SANTI Study Group

Aug 24 / Germain SANIEL, benjamin FRAISSE

Des études cliniques ont par le passé démontré les avantages significatifs de la reconstruction combinée du ligament croisé antérieur et du ligament antérolatéral (ACLR + ALLR) par rapport à la reconstruction isolée du LCA (ACLR) sur les éléments suivants :

  • Réduction des taux de rupture de la greffe.
  • Risque plus faible de ré-opération pour une méniscectomie secondaire.
  • Meilleure stabilité du genou.
  • Taux de retour au sport au niveau antérieur plus élevés.

De plus, des études comparatives ont démontré des avantages significatifs dans des populations spécifiques : hyperlaxité, lésion chronique du LCA, sport pivot, chirurgie secondaire du LCA. Cependant, il n'existait jusqu’à présent aucune étude à long terme mesurant le maintien dans le temps des avantages précédemment rapportés
L'objectif de l'étude SANTI Study Group proposée ici en synthèse et traduction, avec l'accord des auteurs, était donc de comparer les résultats cliniques à long terme de la procédure ACLR par rapport à la procédure combiné ACLR + ALLR, grâce à une analyse appariées, avec une méthodologie très stricte.
L'hypothèse était que les patients ayant été opérés selon une procédure combinée ACLR + ALLR présenteraient des taux significativement plus faibles de rupture de greffe du LCA lors du suivi à long terme, par rapport à leurs homologues appariés opérés ACLR isolée.

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Méthode

Les patients opérés d’une chirurgie primaire ACLR + ALLR entre janvier 2011 et mars 2012 ont été appariés avec des patients ayant fait l’objet d’une chirurgie ACLR isolée au cours de la même période, selon 7 critères stricts : âge au moment de la chirurgie, statut méniscal, indice de masse corporelle, délai accident-chirurgie, laxité latérale, pratique de sports de pivot, pratique de sports de contact. Cette méthode d’appariement a permis d’avoir des groupes parfaitement similaires.

Critères d’inclusion/exclusion :
  • Inclusion pour la procédure ACLR : Les patients ont été inclus s'ils ont bénéficié d’une chirurgie ACLR avec des autogreffes os -tendon patellaire - os (BPTB) ou de tendon d’ischio-jambier (HT), avec ou sans chirurgie ALLR concomitante.
  • Inclusion pour la procédure ALLR : Les indications pour la chirurgie ALLR concomitante comprenaient un pivot shift de grade 3, une activité sportive à forte demande, une activité sportive pivot contact ou non-contact, une lésion chronique du LCA.
  • Exclusion pour la procédure ALLR : Les patients étaient exclus s'ils avaient déjà eu une opération du genou homolatéral ou s'ils avaient fait l’objet l'une des procédures suivantes au moment de l'ACLR : reconstruction multi ligamentaire, Lemaire modifié, ostéotomie ou toute procédure supplémentaire pour une lésion du cartilage.

Protocole Post Opératoire :
Tous les patients ont participé au même programme de rééducation, quelle que soit la technique chirurgicale. Il s'agissait d'exercices sans attelle, de mise en charge complète immédiate et d’exercices de mobilité progressifs, avec une amplitude de mouvement limitée de 0 à 90° pendant 6 semaines pour les patients ayant subi une réparation méniscale. La rééducation précoce s'est concentrée sur le maintien de l'extension complète et l'activation du quadriceps. La reprise du sport était autorisée à 4 mois pour les sports sans pivot, à 6 mois pour les sports sans contact avec pivot et à 8 ou 9 mois pour les sports de contact avec pivot.

Critères de suivi :
L’étude a consisté en une combinaison de suivi postopératoire en face à face et par télémédecine, jusqu’en Mars 2020, où en plus des données issues des entretiens (raideur, instabilité, nouvelle blessure) les scores suivants ont été utilisés :

  • The Knee injury and Osteoarthritis Outcome
  • International Knee Documentation Committee (IKDC).
  • Score de Lysholm
  • Score de Tegner

Résultats/Discussion

Appariement des groupes
Au total, 86 paires appariées ont été incluses dans l'étude. Les caractéristiques de la population de l'étude sont résumées dans le tableau ci-dessous. Les critères choisis (statut méniscal, indice de masse corporelle, délai accident-chirurgie, âge au moment de la chirurgie, laxité latérale, pratique de sports de pivot, pratique de sports de contact) montrent une excellente similarité entre les 2 groupes, comme nous l’avons évoqué.

Tableau résumant les caractéristiques de la population étudiée, stratifiée par groupe, selon les critères utilisés pour l'appariement par propension.

De plus, les groupes étaient aussi très similaires en ce qui concerne les scores de Tegner préopératoires (7,4 +/- 1,7 dans le groupe ACLR + ALLR ; 7,7 +/- 1,6 dans le groupe ACLR isolée ; P = 0,08), la durée moyenne du suivi (104,33 +/- 3,74 mois pour le groupe LCA + ALLR ; 104,45 +/- 3,93 mois pour le groupe LCA isolé ; P >0,05), ainsi que la fréquence et le type de lésions méniscales.
Tableau résumant la fréquence et le type de lésions méniscales identifiées dans chacun des 2 groupes


Suivi de la cohorte
Au niveau du suivi à long terme (>8 ans), les patients du groupe ACLR + ALLR par rapport au groupe ACLR isolé ont connu :

  • Des taux globaux de ré-opération plus faibles (15,3 % contre 32,6 % ; P = 0,05).
  • Des taux de ré-opération du LCA à cause d’une rupture de la greffe plus faibles (3,5 % contre 17,4 % ; P = 0,05).
  • Des taux de ré-opération non liées à la rupture de la greffe (méniscectomie secondaire, lésion cyclope, lavage sous artrhoscopie) plus faibles mais non significatifs (12,8 % vs 15 % ; P = 0,826).

Graphique de Kaplan-Meier démontrant les différences de survie du greffon entre les groupes. Une différence significative dans la survie du greffon a été observée lors d'un suivi final moyen de 104,3 mois : ACLR 82,6 % ; ACLR + ALLR 96,5 % (P = 0,0027).

Années de suivi

Risque rupture ACLR/ACLR-ALLR

Taux de survie greffe
ACLR+ALLR

Taux de survie greffe
ACLR

Conclusion

  • Avec un recul moyen de prêt de 9 ans, l’étude a mis en évidence que les patients opérés d’une reconstruction combinée ACLR + ALLR avaient un taux de survie de leur greffe significativement plus élevé (96.5 % vs 82.6 %), un taux global de ré-opération plus faible sans augmentation du taux de complications, par rapport à ceux opérés d’une reconstruction isolée de LCA.
  • Ainsi, les patients du groupe ACLR isolé avaient un risque > 5 fois plus élevé d’avoir une rupture itérative de leur greffe par rapport au groupe ACLR + ALLR.
  • Cette étude sur le suivi à long terme des patients opérés du LCA confirme l’impact très important de la reconstruction combiné du ligament antéro-latéral sur la diminution significative du taux de rupture de la greffe.

L'article

Sonnery-Cottet B, Haidar I, Rayes J, Fradin T, Ngbilo C, Vieira TD, Freychet B, Ouanezar H, Saithna A. Long-term Graft Rupture Rates After Combined ACL and Anterolateral Ligament Reconstruction Versus Isolated ACL Reconstruction: A Matched-Pair Analysis From the SANTI Study Group. Am J Sports Med. 2021 Aug 5:3635465211028990. doi: 10.1177/03635465211028990. Epub ahead of print. PMID: 34351825
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