Chirurgie en première intention versus rééducation en première intention pour le traitement des blessures du ligament croisé antérieur : revue systématique et méta-analyse

Jan 17 / Anaïs Dato
L’atteinte du ligament croisé antérieur (LCA) est la blessure la plus courante et sévère du genou, son incidence est de 0,03% dans la population générale et atteint jusqu’à 3,67% chez les athlètes professionnels. Cette atteinte est associée à un burden socio-économique élevé et il est primordial que le patient et le praticien se mettent d’accord sur les points importants de la rééducation ; prévention de l’arthrose du genou, amélioration de la qualité de vie, retour au sport le plus rapide possible...

Il y a actuellement un débat pour savoir si la meilleure prise en charge est la chirurgie en première intention ou la rééducation (avec possibilité de chirurgie de reconstruction si échec du traitement) et les essais contrôlés randomisés n’arrivent pas à montrer la supériorité d’une approche par rapport à l’autre.

L’objectif de cette revue systématique sera donc de comparer les effets de la chirurgie en première intention versus la rééducation en première intention après une rupture du ligament croisé antérieur. Les mesures choisies seront les résultats auto-rapportés par les patients ainsi que d’autres mesures individuelles, économiques et sociales afin de comprendre de façon exhaustive les facettes multidimensionnelles de cette atteinte.
Avis du pôle scientifique de Kinesport
Pastille verte
Cette méta-analyse est un article à faible risque de biais, tous les critères méthodologiques majeurs sont respectés permettant de limiter et contrôler au mieux les biais dans leur étude.

Méthode

Cette revue se trouve sur le site Allemand de l’Université des Sciences Appliquées (Hochschule für Gesundheit) pendant au minimum 6 ans et sera mise à jour tous les ans après une revue de littérature des études les plus récentes.

Les études incluses dans cette revue systématique proviennent de Medline, Embase, Cinahl, Web of Science Core Collection, SPORTDiscus, Cochrane et GoogleScholar, et l’étude la plus récente date de juin 2022. Elles ont été analysées par 2 experts et un troisième était appelé en cas de désaccord.

 Critères d’inclusion et d’exclusion

Ces critères portaient sur les participants, le type d’intervention, les mesures, les résultats et le format des études. 

Critères d'inclusion

Rupture du LCA (patients de tous âges)
Chirurgie de reconstruction du LCA peu importe la technique utilisée
Tout type de rééducation avec ou sans option de chirurgie plus tard
Format des études : essais contrôlés randomisés
Mesures primaires : fonction auto-rapportée du genou, critères radiographiques d’arthrose du genou et atteinte des ménisques, à court, moyen et long terme
Mesures secondaires : évènement indésirable, qualité de vie, retour à l’activité ou au sport, stabilité du genou et force musculaire

Critères d'exclusion

Patients avec arthropathie inflammatoire ou arthrose à un stade avancé (grade 4 de Kellgren et Lawrence)
Format des études : toute étude qui n’est pas un essai contrôlé randomisé
Lésions longitudinales instables des ménisques
Le court terme a été défini comme inférieur à 1an, le moyen terme entre 1 an et 3 ans, et le long terme supérieur à 3 ans, avec une étude allant jusqu’à un suivi sur 10 ans.

Le risque de biais a été déterminé grâce au Cochrane Risk of Bias Tool V.2.0 et appliqué sur les mesures subjectives (fonction auto-rapportée par le patient) et objectives (chirurgie méniscale ou arthrose de genou confirmé par radiographie).
Pour l’analyse statistique, deux groupes ont été créés : chirurgie primaire vs rééducation primaire (avec possibilité de chirurgie en seconde intention).
Pour la fonction auto-rapportée par le patient, le questionnaire IKDC (International Knee Documentation Committee) a été utilisé afin d’obtenir la MCID (Minimally Clinically Important Difference). Cette dernière devait être de 16,7 points à court terme et 17 points à moyen et long terme pour être significative.

Résultats

Au total, 104 études sont ressorties de la recherche et seulement 3 études avec 9 rapports d’études ont été incluses dans cette revue. La taille de l’échantillon des études variait de 32 à 167 participants de tout âge. 93% des ruptures du LCA sont survenues pendant l’activité sportive. Les trois essais utilisaient une rééducation active ; un essai employait une rééducation progressive fondée sur les preuves, un suivait le protocole néerlandais et le dernier utilisait un programme de réhabilitation progressif.

 Fonction auto-rapportée du genou

Trois études avec 4 rapports ont été incluses. Aucune différence n’a été mise en évidence entre les deux traitements à court et moyen terme, mais avec un faible niveau de preuve. Pour le long terme, il n’y avait pas non plus de différence significative entre la chirurgie et la rééducation, avec un très faible niveau de preuve. 

 Atteinte des ménisques

Une seule étude était incluse. La chirurgie en première intention ne semble pas meilleure que la rééducation à long terme, avec un faible niveau de preuve

 Critères radiographiques d’arthrose du genou

Deux études étaient incluses. Il n’a pas été trouvé de différence à long terme entre le groupe chirurgie primaire et le groupe rééducation primaire, avec un très faible niveau de preuve. Une précédente étude de Frobell et al en 2013 utilisant une analyse de sensibilité a obtenu les mêmes conclusions. 

 Qualité de vie et santé

Deux études étaient incluses et il n’en ressort pas de différence significative entre les deux groupes dans le suivi à moyen terme, avec un faible niveau de preuve. Une de ces études a étudié le suivi à long terme, et n’a pas trouvé de différence significative entre les groupes chirurgie et rééducation, toujours avec un faible niveau de preuve.

 Retour à l’activité auto-rapportée

Quatre rapports de trois études ont été inclus et une méta-analyse a pu être faite. Il ne ressort de cette méta-analyse aucun effet supérieur d’un traitement comparé à l’autre, ni à moyen ni à long terme, avec un très faible degré de preuve. Une étude supplémentaire ne rapporte pas de différence pour le retour au sport entre les groupes ,à court terme, avec un niveau de preuve modéré.