Malgré le fait que le traitement conservateur et chirurgical des avulsions proximales des adducteurs donne des résultats satisfaisants, le débat demeure important sur quelle option de traitement proposer pour un résultat supérieur et un retour au sport plus rapide.
Dans ce contexte, une meilleure compréhension de l’anatomie de la symphyse et de l’aire péri-symphysaire pourrait aider dans la réalisation d’un diagnostic correct et le cas échéant d’un management optimal de cette lésion complexe. Pour rappel, le muscle pyramidalis est un petit muscle triangulaire, qui est localisé en avant du grand droit de l’abdomen (rectus abdominis) sur la ligne médiane. Il est l’unique muscle abdominal antérieur à l’os pubien, ce qui est un élément caractéristique clé dans l’interprétation IRM.
Ses origines inférieures sont la crête pubienne et le ligament pubien antérieur, il est attaché à la ligne blanche à sa partie supérieure. La partie proximale du long adducteur s’attache au ligament pubien antérieur et à la crête pubienne. Le tendon du long adducteur est en continuité avec le ligament pubien antérieur.


Contexte de l’étude
Analyse des images
Dans cette étude, le PLAC a été évalué par IRM pour détecter les lésions. Le fibrocartilage a été investigué pour détecter une avulsion partielle ou complète. La présence ou l'absence d'un muscle pyramidal a été confirmée. Lorsqu'il est présent, sa continuité avec le long adducteur a été évaluée et s'il est déchiré, le degré de séparation a été noté.
La séparation fait référence à une perturbation entre le ligament pubien antérieur et le tendon des adducteurs. La présence d'une lésion partielle concomitante du muscle pectiné avec une fente longitudinale associée du ligament inguinal a été déterminée. Aucune avulsion complète du muscle pectiné n'a été constatée.
Les groupes créés selon ces critères ont ensuite été évalués pour déterminer s'ils étaient associés ou non à une perturbation du ligament pubien antérieur enjambant la symphyse pubienne, à une augmentation du signal dans le muscle pyramidalis, à une lésion du droit de l'abdomen et à l'âge. Le déplacement du long adducteur a été défini en 3 catégories comme aucune, minimale (< 5 mm) et déplacée (> 5 meme ).
Résultats
Cent quarante-cinq IRM ont rempli les critères d'inclusion. L'âge moyen des athlètes était de 32,5 ans (18-68, SD 10,9). Le muscle pyramidalis était absent chez trois des 145 athlètes. Quatre-vingt-cinq athlètes (58,6 %) étaient des professionnels, 52 (35,8 %) de ces athlètes ont participé à des compétitions de Premier League ou de niveau équivalent dans différents pays et 22 (15,1 %) pratiquent au niveau international. Tous les athlètes étaient des hommes.
Les résultats montrent que :
- 132 athlètes (91,0%) avaient une avulsion complète du fibrocartilage du long adducteur.
- 13 (9,0%) avaient une avulsion partielle.
- Pour 55 athlètes, le muscle pyramidalis était toujours connecté au long adducteur.
- 7 d'entre eux avaient une séparation partielle.
- Pour 81 athlètes, le muscle pyramidalis était déconnecté du long adducteur.
- 48 athlètes présentant des lésions du PLAC avaient une avulsion partielle associée du pectiné et une lésion du ligament inguinal.
- Le tableau 2 et l’histogramme ci-dessous montrent les différents sous types d’atteinte du PLAC.














Discussion
L’élément le plus important de la présente étude est que l'imagerie permet de démontrer que l'avulsion proximale des adducteurs est une blessure rarement isolée, mais qu'elle implique généralement une lésion du PLAC et du pectiné. L'anatomie symphysaire a récemment été redéfinie et le concept de PLAC est maintenant reconnu comme l’élément anatomique qui permet de comprendre les relations entre les différentes structures au niveau de l’aine symphysaire.
En outre, des travaux antérieurs ont démontré que les différentes composantes du PLAC et ses structures connexes sont bien définies à l’IRM, lorsque le protocole a été suivi correctement. Cette étude permet d’utiliser ces nouvelles connaissances anatomiques et radiologiques pour aider à identifier les modèles lésionnels subis par les athlètes d’élite. Cela a un impact significatif sur la planification et la prise de décision en matière de chirurgie.
Une nouvelle fois, nous voyons l’intérêt de ne pas dissocier l’imagerie dans l’algorithme de mise en place du diagnostic de la blessure. Nous reviendrons sur cet élément pour mettre en exergue l’aspect non consensuel de l’utilisation de l’imagerie dans le cadre du bilan-diagnostic de la pubalgie (Athletic Groin Pain). L’étude montre clairement que dans la majorité des cas, les avulsions des adducteurs ne sont pas des lésions isolées mais des lésions du PLAC, souvent associées à des déchirures partielles du pectiné. Cela implique une lésion plus importante et une chirurgie potentiellement plus complexe pour traiter tous les composants lésés.
Il s’agit de la première étude à mettre en évidence grâce à l’IRM l'implication concomitante du pyramidalis dans les avulsions du long adducteur.
Les auteurs de la présente étude, sur une cohorte plus importante, montrent les éléments suivants :
Ces résultats contrastent avec ceux de Serner el al. et permettent d’après les auteurs, de fournir les preuves sur un plus grand nombre de patients que les avulsions du long adducteur sont souvent associées à une avulsion du pyramidalis et/ou du muscle pectiné.
Pour rappel, le ligament pubien antérieur relie l'articulation symphysaire. Le pourcentage de lésions du ligament pubien antérieur qui enjambe l'articulation symphysaire était plus élevé en cas d'avulsion partielle du muscle pectiné, c’est-à-dire pour les types 2,4 et 5 (tableau 3 ci- dessous).
En outre, des travaux antérieurs ont démontré que les différentes composantes du PLAC et ses structures connexes sont bien définies à l’IRM, lorsque le protocole a été suivi correctement. Cette étude permet d’utiliser ces nouvelles connaissances anatomiques et radiologiques pour aider à identifier les modèles lésionnels subis par les athlètes d’élite. Cela a un impact significatif sur la planification et la prise de décision en matière de chirurgie.
Une nouvelle fois, nous voyons l’intérêt de ne pas dissocier l’imagerie dans l’algorithme de mise en place du diagnostic de la blessure. Nous reviendrons sur cet élément pour mettre en exergue l’aspect non consensuel de l’utilisation de l’imagerie dans le cadre du bilan-diagnostic de la pubalgie (Athletic Groin Pain). L’étude montre clairement que dans la majorité des cas, les avulsions des adducteurs ne sont pas des lésions isolées mais des lésions du PLAC, souvent associées à des déchirures partielles du pectiné. Cela implique une lésion plus importante et une chirurgie potentiellement plus complexe pour traiter tous les composants lésés.
Il s’agit de la première étude à mettre en évidence grâce à l’IRM l'implication concomitante du pyramidalis dans les avulsions du long adducteur.
Une étude précédente de Serner et al. (Serner A, Weir A, Tol JL, Thorborg K, Roemer F, Guermazi A et al (2018) Characteristics of acute groin injuries in the adductor muscles : a detailed MRI study in athletes. Scand J Med Sci Sports) portant sur 16 cas d'avulsions proximales a rapporté que 25% des cas étaient des avulsions partielles.
Les auteurs de la présente étude, sur une cohorte plus importante, montrent les éléments suivants :
- Seulement 9 % des avulsions étaient partielles, et cela concernait spécifiquement l'avulsion du fibrocartilage du long adducteur.
- 34% des athlètes de l’étude présentaient une avulsion du fibrocartilage du long adducteur de type 1 (classification dans tableau 2). Dans ce groupe, 52 % avaient un signal T2 ou STIR accru au niveau du pyramidalis, ce qui indique une lésion simultanée de ce dernier.
Ces résultats contrastent avec ceux de Serner el al. et permettent d’après les auteurs, de fournir les preuves sur un plus grand nombre de patients que les avulsions du long adducteur sont souvent associées à une avulsion du pyramidalis et/ou du muscle pectiné.
Pour rappel, le ligament pubien antérieur relie l'articulation symphysaire. Le pourcentage de lésions du ligament pubien antérieur qui enjambe l'articulation symphysaire était plus élevé en cas d'avulsion partielle du muscle pectiné, c’est-à-dire pour les types 2,4 et 5 (tableau 3 ci- dessous).









la complexité anatomique du PLAC ne permet pas l'utilisation de systèmes de classification des lésions musculaires tels que le consensus de Munich, qui ne permet aucunement de déterminer la complexité ou la gravité de la blessure.
De même, ces derniers posent légitimement une interrogation sur la classification de Doha dans le cadre des pubalgies, car en effet, cette dernière ne permet pas de définir les blessures intéressant le complexe PLAC.
En 2015, dans leur publication dans le BJSM, les experts émettaient déjà une interrogation dans la gestion et la classification des lésions aiguës à l’aine, en admettant à demi-mot qu’il y avait un manque de preuves sur le sujet. Ils avaient estimé que le consensus de Doha pouvait potentiellement être utilisé pour classer la majorité des lésions aiguës. Il était pour eux essentiel de procéder à une anamnèse minutieuse ainsi qu'à un examen clinique et à une évaluation comprenant des palpations, des étirements et des tests de résistance. Cependant, les experts étaient d’accord sur le fait que dans les cas de douleur intense, il pouvait être difficile de procéder à un examen physique approfondi.
Les auteurs insistent sur le fait que les radiologues doivent être conscients des caractéristiques des blessures et des récentes descriptions anatomiques de la PLAC. De même, les chirurgiens doivent être conscients de ces types de blessures lorsqu'ils envisagent de les réparer.
La cohorte de l’étude a une surreprésentation d’athlètes masculins professionnels en football et rugby. Le site caractéristique de l'imagerie par IRM des blessures du PLAC dans d'autres sports peut être différent en raison de la variation des mécanismes lésionnels, et des différences entre les sexes.
Comme le rappel E Schilders dans sa récente étude, lors des atteintes du muscle pyramidalis, les patients présentent souvent des douleurs et des ecchymoses dans le bas de l'abdomen, présentant ainsi des symptômes qui recouvrent différentes régions anatomiques selon la définition du consensus de Doha. Au vue des différentes connexions anatomiques au niveau de la PLAC, le consensus de Doha semble donc limité pour évaluer de manière précise les structures atteintes lors des lésions aiguës au niveau de l’aine.
Logiquement, les auteurs expliquent que les résultats de leur étude démontrent que chez les patients souffrant d'avulsions des adducteurs, les autres composantes du PLAC doivent être évaluées, y compris la connexion avec le long adducteur. De plus, le pectiné et le ligament inguinal devraient être systématiquement évalués avec ces types de lésions. Une nouvelle fois, le bon séquençage IRM est essentiel pour permettre l'évaluation du PLAC.
Les auteurs insistent sur le fait que les radiologues doivent être conscients des caractéristiques des blessures et des récentes descriptions anatomiques de la PLAC. De même, les chirurgiens doivent être conscients de ces types de blessures lorsqu'ils envisagent de les réparer.
La cohorte de l’étude a une surreprésentation d’athlètes masculins professionnels en football et rugby. Le site caractéristique de l'imagerie par IRM des blessures du PLAC dans d'autres sports peut être différent en raison de la variation des mécanismes lésionnels, et des différences entre les sexes.
Actuellement, l'examen de l'imagerie n'est pas corrélé avec les résultats de la chirurgie, cependant, cela doit faire l’objet d’études plus approfondies.
Prochainement, nous tenterons de réaliser une synthèse de la littérature sur le sujet, pour mettre en exergue la diversité d’approche dans le processus diagnostic, dans l’interprétation de la gravité de la lésion et donc dans la mise en place du processus de réhabilitation.
La partie proximale du long adducteur fait partie du complexe PLAC et est rarement lésée de manière isolée. L'expression « PLAC injury » ou « lésion du PLAC » semble être plus appropriée pour décrire cette lésion complexe.
Les radiologues et les chirurgiens doivent être conscients des caractéristiques des lésions par rapport au PLAC récemment décrites grâce à l'anatomie. Cette étude permettra d'améliorer les rapports d'IRM et aider à la reconnaissance des modèles complexes des blessures du PLAC. L'étude permettra également au chirurgien opérant ces lésions, d’identifier avec précision les différentes structures qui doivent être réparées.
Une évaluation clinique détaillée est nécessaire mais reste difficile en raison des présentations non spécifiques, comme nous avons pu l’évoquer dans le cadre du consensus de Doha. L'imagerie, et en particulier l’IRM, joue un rôle essentiel dans le processus d'évaluation. Mais seule la combinaison des deux (évaluation clinique + imagerie) permettra d’établir un diagnostic précis, car en effet, plusieurs études menées chez des athlètes asymptomatiques montrent que les changements réactifs sont fréquents à l’imagerie.
La compréhension de l'anatomie et des résultats associés est essentielle au diagnostic de ces blessures.
Les radiologues et les chirurgiens doivent être conscients des caractéristiques des lésions par rapport au PLAC récemment décrites grâce à l'anatomie. Cette étude permettra d'améliorer les rapports d'IRM et aider à la reconnaissance des modèles complexes des blessures du PLAC. L'étude permettra également au chirurgien opérant ces lésions, d’identifier avec précision les différentes structures qui doivent être réparées.
Une évaluation clinique détaillée est nécessaire mais reste difficile en raison des présentations non spécifiques, comme nous avons pu l’évoquer dans le cadre du consensus de Doha. L'imagerie, et en particulier l’IRM, joue un rôle essentiel dans le processus d'évaluation. Mais seule la combinaison des deux (évaluation clinique + imagerie) permettra d’établir un diagnostic précis, car en effet, plusieurs études menées chez des athlètes asymptomatiques montrent que les changements réactifs sont fréquents à l’imagerie.
L’ensemble de ces informations doit nous poser question sur le management des lésions aigües de la partie proximale des adducteurs, et ce de la mise en place du diagnostic de départ au processus de réhabilitation.
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