Gestion et management des avulsions proximales des adducteurs – Quel lien avec la PLAC et conséquences sur le diagnostic et la prise en charge ?

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En 2017, nous avions communiqué sur la publication de Schilders et al. dans Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy sur le nouveau concept anatomique de la PLAC et son rôle dans les lésions des adducteurs (The pyramidalis-anterior pubic ligament- adductor longus complex (PLAC) and its role with adductor injuries: a new anatomical concept).
Ce nouveau concept anatomique avait permis de mieux comprendre les interactions des éléments anatomiques au niveau du pubis, et ainsi de mieux appréhender les lésions qui pouvaient s’y trouver, en particulier lors des avulsions proximales des adducteurs.
Rappelons que l’avulsion proximale du long adducteur est un challenge diagnostic et que son diagnostic erroné entraine un retard de traitement et des conséquences fonctionnelles importantes chez l’athlète.
Les lésions des adducteurs représentent 23% de l’ensemble des lésions musculaires chez le joueur de football, et les études d’imageries montrent que 26% des lésions des adducteurs sont des atteintes proximales.
Malgré le fait que le traitement conservateur et chirurgical des avulsions proximales des adducteurs donne des résultats satisfaisants, le débat demeure important sur quelle option de traitement proposer pour un résultat supérieur et un retour au sport plus rapide.
Dans ce contexte, une meilleure compréhension de l’anatomie de la symphyse et de l’aire péri-symphysaire pourrait aider dans la réalisation d’un diagnostic correct et le cas échéant d’un management optimal de cette lésion complexe. Pour rappel, le muscle pyramidalis est un petit muscle triangulaire, qui est localisé en avant du grand droit de l’abdomen (rectus abdominis) sur la ligne médiane. Il est l’unique muscle abdominal antérieur à l’os pubien, ce qui est un élément caractéristique clé dans l’interprétation IRM.
Ses origines inférieures sont la crête pubienne et le ligament pubien antérieur, il est attaché à la ligne blanche à sa partie supérieure. La partie proximale du long adducteur s’attache au ligament pubien antérieur et à la crête pubienne. Le tendon du long adducteur est en continuité avec le ligament pubien antérieur.
Le fibrocartilage du long adducteur est ancré au corps pubien antérieur et est inférieur à la crête pubienne. Ce dernier a une forme triangulaire ou un aspect « aileron de requin » sur les vues sagittales à l’IRM (a). En vue oblique axiale, le fibrocartilage et l’os pubien ont une apparence de papillon (b).
Ces deux éléments morphologiques caractéristiques (« aileron de requin » et « papillon ») sont des éléments clés dans la reconnaissance anatomique à l’IRM, et permettent de comprendre le modèle d’imagerie en traumatologie.

Contexte de l’étude

Très récemment, en 2020, Schilders et al. dans Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy (Proximal adductor avulsions are rarely isolated but usually involve injury to the PLAC and pectineus : descriptive MRI findings in 145 athletes) ont publié une étude qui avait pour objectif de passer en revue les résultats d’IRM d’une cohorte d’athlète qui avaient subi des avulsions traumatiques aiguës des enthèses fibro-cartilagineuses du long adducteur, et d’étudier les lésions associées, à savoir le complexe pyramidalis-ligament pubien antérieur-long adducteur (PLAC). Les lésions des tissus mous et muscles associés ont également été évaluées.

L’hypothèse des auteurs est que la lésion du long adducteur est rarement isolée et fait généralement partie d’une blessure plus large au niveau de la PLAC.

L'étude était un audit clinique réalisé conformément aux directives du Medical Research Council britannique. L'examen IRM de tous les athlètes qui se sont présentés avec une blessure aiguë à la hanche ou à l’aine entre octobre 2011 et février 2019 étaient examinés simultanément par un radiologue musculo-squelettique et un chirurgien orthopédiste (premier auteur), tous deux ayant une expertise en matière de blessures à l'aine dans le domaine du sport. Le premier auteur a évalué l’ensemble des athlètes suivant la même démarche, en utilisant un protocole d’examen clinique standardisé pour les douleurs à l’aine chez l’athlète, suivant l’examen décrit et validé par Holmich et al. La présentation clinique était une douleur aigue à l’aine liée aux adducteurs. Le terme « aigue » a été défini comme un événement traumatique récent spécifique tel qu’un étirement excessif de la jambe ayant entrainé la blessure, après quoi l’athlète n’était pas en capacité de continuer à s’entrainer ou à jouer.

L’examen clinique retrouvait des douleurs typiques au niveau de l’enthèse du long adducteur ainsi qu’une douleur et faiblesse à l’adduction contre résistance. Il était aussi retrouvé assez souvent un hématome au niveau de l’adducteur et du bas-ventre (partie inférieure des abdominaux) ainsi que des ecchymoses.

Une IRM était réalisée lorsqu’il y avait une suspicion de lésion traumatique de la PLAC lors de l’examen clinique. Les auteurs insistaient sur protocole d’imagerie spécifique utilisé, qui est un protocole modifié de ce qui est utilisé dans l’évaluation des enthésopathies chroniques des adducteurs.

Les critères d'inclusion étaient les suivants :

  • Athlètes ayant des antécédents de douleurs aiguës à l'aine liées à l'adducteur.
  • Avulsion traumatique du fibrocartilage du long adducteur à l’IRM.
  • Une IRM utilisant un protocole spécifique qui comprenait des séquences sagittales et obliques axiales de 3 mm.

Les critères d'exclusion étaient les suivants :

  • Douleur à l'aine liée à l'adducteur avec un début insidieux.
  • Douleurs aiguës à l’aine liées à l'adducteur sans lésion du fibrocartilage du long adducteur.
  • Protocole d'imagerie IRM sans séquences sagittales et obliques axiales appropriées.

Analyse des images

L'utilisation d'une tranche de trois millimètres d'épaisseur sans espacement entre les images optimise le rapport signal-bruit sur un système IRM de 1,5 Tesla (matériel utilisé lors de cette étude). Le plan oblique axial est perpendiculaire à l'axe long du fibrocartilage du long adducteur et permet une visualisation optimale de la symphyse pubienne (Fig. 1 en début de document). Dans le cadre de lésions traumatiques aiguës, il y a souvent formation d'hématomes correspondants, ce qui entraîne une forte intensité de signal sur les séquences sensibles aux fluides, facilitant le diagnostic. Le gadolinium intraveineux n'est donc pas nécessaire pour diagnostiquer les lésions traumatiques aiguës.

Lorsqu’il y a une avulsion du fibrocartilage, ce dernier se déplace souvent latéralement, vers le bas et vers l'avant. Les images sagittales permettent ainsi de visualiser les dimensions antéro-postérieures du fibrocartilage se déplaçant du centre vers le côté, et sont utilisées pour déduire le déplacement inférieur du fibrocartilage lorsqu'il est présent.
Les coupes obliques axiales sont effectuées perpendiculairement à l'interface fibrocartilage- os, montrant les dimensions antéro-postérieures et médio-latérales du fibrocartilage se déplaçant de manière proximo-distale. Elles mesurent le degré de déplacement latéral et antérieur.La combinaison d'images sagittales et axiales obliques est utilisée pour évaluer le déplacement du fibrocartilage en trois dimensions. Des études antérieures par résonance magnétique ont démontré que tous les composants du PLAC peuvent être visualisés de manière systématique.
Dans cette étude, le PLAC a été évalué par IRM pour détecter les lésions. Le fibrocartilage a été investigué pour détecter une avulsion partielle ou complète. La présence ou l'absence d'un muscle pyramidal a été confirmée. Lorsqu'il est présent, sa continuité avec le long adducteur a été évaluée et s'il est déchiré, le degré de séparation a été noté.
La séparation fait référence à une perturbation entre le ligament pubien antérieur et le tendon des adducteurs. La présence d'une lésion partielle concomitante du muscle pectiné avec une fente longitudinale associée du ligament inguinal a été déterminée. Aucune avulsion complète du muscle pectiné n'a été constatée.
Les groupes créés selon ces critères ont ensuite été évalués pour déterminer s'ils étaient associés ou non à une perturbation du ligament pubien antérieur enjambant la symphyse pubienne, à une augmentation du signal dans le muscle pyramidalis, à une lésion du droit de l'abdomen et à l'âge. Le déplacement du long adducteur a été défini en 3 catégories comme aucune, minimale (< 5 mm) et déplacée (> 5 meme ).

Résultats 

Cent quarante-cinq IRM ont rempli les critères d'inclusion. L'âge moyen des athlètes était de 32,5 ans (18-68, SD 10,9). Le muscle pyramidalis était absent chez trois des 145 athlètes. Quatre-vingt-cinq athlètes (58,6 %) étaient des professionnels, 52 (35,8 %) de ces athlètes ont participé à des compétitions de Premier League ou de niveau équivalent dans différents pays et 22 (15,1 %) pratiquent au niveau international. Tous les athlètes étaient des hommes.

Les résultats montrent que :

  • 132 athlètes (91,0%) avaient une avulsion complète du fibrocartilage du long adducteur.
  • 13 (9,0%) avaient une avulsion partielle.
  • Pour 55 athlètes, le muscle pyramidalis était toujours connecté au long adducteur.
  • 7 d'entre eux avaient une séparation partielle.
  • Pour 81 athlètes, le muscle pyramidalis était déconnecté du long adducteur.
  • 48 athlètes présentant des lésions du PLAC avaient une avulsion partielle associée du pectiné et une lésion du ligament inguinal.
  • Le tableau 2 et l’histogramme ci-dessous montrent les différents sous types d’atteinte du PLAC.
Le type 1 a été utilisé comme groupe de référence pour les régressions parce qu'il compte le plus grand nombre de patients. Les tableaux ci-dessous montrent d’une part l'association de la perturbation de ligament pubien antérieur traversant la symphyse avec les différents types d’atteinte de la PLAC (tableau 3), mais aussi les degrés de déplacements du tendon du long adducteur (tableau 4).
Les figures ci-après permettent d’illustrer les résultats des images à l’IRM pour chaque groupe. Ils nous permettent une meilleure compréhension des éléments atteints au niveau de la PLAC, de ses perturbations, mais aussi des atteintes des éléments annexes.

Type 1 : Avulsion complète du fibrocartilage – Pyramidalis séparé du long adducteur – Pectiné intact
Type 2 : Avulsion complète du fibrocartilage – Pyramidalis séparé du long adducteur – Déchirure partielle du pectiné
Type 3 : Avulsion complète du fibrocartilage – Pyramidalis connecté au long adducteur – Pectiné intact
Type 4 : Avulsion complète du fibrocartilage – Pyramidalis connecté au long adducteur – Déchirure partielle du pectiné
Type 5 : Avulsion complète du fibrocartilage – Pyramidalis partiellement séparé du long adducteur – Déchirure partielle du pectiné
Type 6 : Avulsion partielle du fibrocartilage – Pyramidalis connecté au long adducteur – Pectiné intact

Discussion

L’élément le plus important de la présente étude est que l'imagerie permet de démontrer que l'avulsion proximale des adducteurs est une blessure rarement isolée, mais qu'elle implique généralement une lésion du PLAC et du pectiné. L'anatomie symphysaire a récemment été redéfinie et le concept de PLAC est maintenant reconnu comme l’élément anatomique qui permet de comprendre les relations entre les différentes structures au niveau de l’aine symphysaire.

En outre, des travaux antérieurs ont démontré que les différentes composantes du PLAC et ses structures connexes sont bien définies à l’IRM, lorsque le protocole a été suivi correctement. Cette étude permet d’utiliser ces nouvelles connaissances anatomiques et radiologiques pour aider à identifier les modèles lésionnels subis par les athlètes d’élite. Cela a un impact significatif sur la planification et la prise de décision en matière de chirurgie.

Une nouvelle fois, nous voyons l’intérêt de ne pas dissocier l’imagerie dans l’algorithme de mise en place du diagnostic de la blessure. Nous reviendrons sur cet élément pour mettre en exergue l’aspect non consensuel de l’utilisation de l’imagerie dans le cadre du bilan-diagnostic de la pubalgie (Athletic Groin Pain). L’étude montre clairement que dans la majorité des cas, les avulsions des adducteurs ne sont pas des lésions isolées mais des lésions du PLAC, souvent associées à des déchirures partielles du pectiné. Cela implique une lésion plus importante et une chirurgie potentiellement plus complexe pour traiter tous les composants lésés.

Il s’agit de la première étude à mettre en évidence grâce à l’IRM l'implication concomitante du pyramidalis dans les avulsions du long adducteur.
Une étude précédente de Serner et al. (Serner A, Weir A, Tol JL, Thorborg K, Roemer F, Guermazi A et al (2018) Characteristics of acute groin injuries in the adductor muscles : a detailed MRI study in athletes. Scand J Med Sci Sports) portant sur 16 cas d'avulsions proximales a rapporté que 25% des cas étaient des avulsions partielles.

Les auteurs de la présente étude, sur une cohorte plus importante, montrent les éléments suivants :

  • Seulement 9 % des avulsions étaient partielles, et cela concernait spécifiquement l'avulsion du fibrocartilage du long adducteur.
  • 34% des athlètes de l’étude présentaient une avulsion du fibrocartilage du long adducteur de type 1 (classification dans tableau 2). Dans ce groupe, 52 % avaient un signal T2 ou STIR accru au niveau du pyramidalis, ce qui indique une lésion simultanée de ce dernier.

Ces résultats contrastent avec ceux de Serner el al. et permettent d’après les auteurs, de fournir les preuves sur un plus grand nombre de patients que les avulsions du long adducteur sont souvent associées à une avulsion du pyramidalis et/ou du muscle pectiné.

Pour rappel, le ligament pubien antérieur relie l'articulation symphysaire. Le pourcentage de lésions du ligament pubien antérieur qui enjambe l'articulation symphysaire était plus élevé en cas d'avulsion partielle du muscle pectiné, c’est-à-dire pour les types 2,4 et 5 (tableau 3 ci- dessous).
Le déplacement du fibrocartilage du long adducteur est plus important lorsque le long adducteur est partiellement ou complètement séparé du muscle pyramidalis, donc pour les types 1,2 et 5. Ce déplacement est encore plus important lorsqu'il y a une lésion associée (type 5)du pectiné. Il est donc démontré que l'état du muscle pyramidalis influence le degré de déplacement du long adducteur à la suite d'une avulsion. De plus, une lésion associée du pectiné indique une lésion plus importante.
Le ligament inguinal est également connu sous le nom de ligament de Poupart. À son attache médiale, il y a une extension en forme de croissant de fibres s'attachant à la ligne du pectiné connue sous le nom de ligament lacunaire, également connue sous le nom de ligament de Gimbernat [7, 8]. Le muscle pectiné provient du ligament lacunaire et de la ligne iléo-pectiné.
Anatomiquement, le muscle pectiné se trouve dans le même plan que le long adducteur et les muscles sont généralement réunis au niveau de leur bord supérieur. Cela explique le potentiel de blessure du muscle pectiné associée dans le contexte d'une avulsion du long adducteur.
À l’IRM, la présence d'une scission longitudinale du ligament inguinal représente la séparation du ligament lacunaire, et est, par conséquent, représentatif d'une avulsion partielle du muscle pectiné.
D’après l’étude, le muscle droit de l'abdomen était seulement impliqué dans 3,5 % des cas. Le site lésionnel se situait toujours au niveau de la ligne blanche et était généralement associé au déplacement du muscle pyramidalis. Le rôle du muscle droit de l'abdomen par rapport aux avulsions du long adducteur a été précédemment surestimé en raison du concept anatomique incorrect selon lequel le muscle droit de l'abdomen distal est antérieur au pubis et forme une aponévrose avec le long adducteur.

En effet, dès 2005, D Brennan et al. dans Radiology, mettait en avant le concept de « secondary cleft sign » ou signe de la fente secondaire, chez les athlètes souffrant de douleurs non-spécifiques au niveau de l’aine. Ces derniers avaient décrit ce signe comme un marqueur de micro-déchirure au niveau de l'attache des adducteurs à la symphysographie de contraste et à l'IRM.
En 2013, dans Skeletal Radiology, G Murphy et al. décrivaient un nouveau signe d'imagerie, le « superior cleft sign » ou « signe de la fente supérieure », identifié à la fois à la symphysographie et à l'IRM, qui devrait être utilisé comme marqueur de la déchirure de l'attache entre le grand droit de l'abdomen et le long adducteur.
Les auteurs avaient démontré que le "signe de la fente supérieure" était corrélé au côté des symptômes dans chaque cas. Contrairement à la fente secondaire décrite précédemment, le long du bord inférieur de la branche pubienne inférieure, le « signe de la fente supérieure » se produisait parallèlement au bord inférieur de la branche pubienne supérieure.

En 2013, les auteurs concluaient sur la nécessité de rechercher la présence du "signe de la fente supérieure" en plus de la fente secondaire chez les sportifs présentant des douleurs à l'aine, notamment chez les patients où une hernie était présumée. Il est intéressant de noter, que dans la démarche d’avoir un diagnostic précis, l’utilisation de l’imagerie concomitante avec l’examen clinique semblent fondamentaux.

Ce concept anatomique précédemment décrit (continuité entre le grand droit de l’abdomen et le long adducteur) avait déjà été réfuté en 2007 par une étude cadavérique de P Robinson qui montrait que le muscle pyramidalis était l’unique muscle abdominal antérieur au pubis. Une nouvelle fois, l’utilisation de l’IRM en vue sagittal permettait une visualisation plus précise des interactions au niveau de la symphyse pubienne.
En 2017, E Schilders et al. lors d’une étude avec dissection sur cadavre frais ont permis une compréhension encore plus précise concernant l'anatomie symphysaire et péri symphysaire. Ils avaient démontré que le pyramidalis était le seul muscle abdominal antérieur à l'os pubien et qu’il était trouvé bilatéralement dans tous les spécimens de l’étude.
Dans leur description anatomique, les auteurs montraient que le pyramidalis était issu de la crête pubienne et du ligament pubien antérieur et se rattachait à la ligne blanche au niveau du bord médian. La partie proximale du long adducteur se rattachait quant à lui à la crête pubienne et au ligament pubien antérieur. Le ligament pubien antérieur était également un point d'ancrage fascial qui permettait de relier l'aponévrose abdominale antérieure inférieure et le fascia lata. Le droit de l'abdomen, cependant, et cela confirme les études de 2007, n'était pas attaché au long adducteur, son tendon latéral s'attachant au bord crânial du pubis ; et son tendon interne s'attachant en dessous de la symphyse avec le fascia lata et le muscle gracilis.
Nous voyons sur les images ci-dessus, les relations péri-symphysaires entre le pyramidalis, le ligament pubien antérieur, le long adducteur, mais aussi entre le long adducteur, le pectiné et le ligament inguinal. L'étude démontrait l’existence d’une forte connexion directe entre le muscle pyramidalis et le tendon du long adducteur via le ligament pubien antérieur. Cette étude introduisait le nouveau concept anatomique : pyramidalis – anterior pubic ligament – adductor longus complex (PLAC). Les auteurs avaient conclu sur le fait que la connaissance de ces relations anatomiques devait être utilisées pour aider dans l'interprétation des images et la planification du traitement lors des avulsions des adducteurs. En particulier, ces derniers insistaient sur l’utilisation systématique de l’IRM pour les avulsions proximales du long adducteur pour évaluer l’intégrité de la PLAC. Comme nous venons de le voir dans l’étude récente de E Schilders et al. le muscle pyramidalis est couramment impliqué dans les avulsions proximales du long adducteur et les blessures de type PLAC.

Comme l’explique les auteurs, la complexité anatomique du PLAC ne permet pas l'utilisation de systèmes de classification des lésions musculaires tels que le consensus de Munich, qui ne permet aucunement de déterminer la complexité ou la gravité de la blessure.

De même, ces derniers posent légitimement une interrogation sur la classification de Doha dans le cadre des pubalgies, car en effet, cette dernière ne permet pas de définir les blessures intéressant le complexe PLAC.

De façon concrète, le principal muscle abdominal impliqué dans les lésions du PLAC, le muscle pyramidalis, n'a pas été pris en compte dans le consensus de Doha. Pour rappel, le consensus de Doha intègre 4 sous entités cliniques pour déterminer la structure potentiellement atteinte dans le cadre d’une pubalgie.
 la complexité anatomique du PLAC ne permet pas l'utilisation de systèmes de classification des lésions musculaires tels que le consensus de Munich, qui ne permet aucunement de déterminer la complexité ou la gravité de la blessure.
De même, ces derniers posent légitimement une interrogation sur la classification de Doha dans le cadre des pubalgies, car en effet, cette dernière ne permet pas de définir les blessures intéressant le complexe PLAC.
En 2015, dans leur publication dans le BJSM, les experts émettaient déjà une interrogation dans la gestion et la classification des lésions aiguës à l’aine, en admettant à demi-mot qu’il y avait un manque de preuves sur le sujet. Ils avaient estimé que le consensus de Doha pouvait potentiellement être utilisé pour classer la majorité des lésions aiguës. Il était pour eux essentiel de procéder à une anamnèse minutieuse ainsi qu'à un examen clinique et à une évaluation comprenant des palpations, des étirements et des tests de résistance. Cependant, les experts étaient d’accord sur le fait que dans les cas de douleur intense, il pouvait être difficile de procéder à un examen physique approfondi.
Comme le rappel E Schilders dans sa récente étude, lors des atteintes du muscle pyramidalis, les patients présentent souvent des douleurs et des ecchymoses dans le bas de l'abdomen, présentant ainsi des symptômes qui recouvrent différentes régions anatomiques selon la définition du consensus de Doha. Au vue des différentes connexions anatomiques au niveau de la PLAC, le consensus de Doha semble donc limité pour évaluer de manière précise les structures atteintes lors des lésions aiguës au niveau de l’aine.

Logiquement, les auteurs expliquent que les résultats de leur étude démontrent que chez les patients souffrant d'avulsions des adducteurs, les autres composantes du PLAC doivent être évaluées, y compris la connexion avec le long adducteur. De plus, le pectiné et le ligament inguinal devraient être systématiquement évalués avec ces types de lésions. Une nouvelle fois, le bon séquençage IRM est essentiel pour permettre l'évaluation du PLAC.

Les auteurs insistent sur le fait que les radiologues doivent être conscients des caractéristiques des blessures et des récentes descriptions anatomiques de la PLAC. De même, les chirurgiens doivent être conscients de ces types de blessures lorsqu'ils envisagent de les réparer.

La cohorte de l’étude a une surreprésentation d’athlètes masculins professionnels en football et rugby. Le site caractéristique de l'imagerie par IRM des blessures du PLAC dans d'autres sports peut être différent en raison de la variation des mécanismes lésionnels, et des différences entre les sexes.
Actuellement, l'examen de l'imagerie n'est pas corrélé avec les résultats de la chirurgie, cependant, cela doit faire l’objet d’études plus approfondies.


Prochainement, nous tenterons de réaliser une synthèse de la littérature sur le sujet, pour mettre en exergue la diversité d’approche dans le processus diagnostic, dans l’interprétation de la gravité de la lésion et donc dans la mise en place du processus de réhabilitation.
La partie proximale du long adducteur fait partie du complexe PLAC et est rarement lésée de manière isolée. L'expression « PLAC injury » ou « lésion du PLAC » semble être plus appropriée pour décrire cette lésion complexe.
La compréhension de l'anatomie et des résultats associés est essentielle au diagnostic de ces blessures.

Les radiologues et les chirurgiens doivent être conscients des caractéristiques des lésions par rapport au PLAC récemment décrites grâce à l'anatomie. Cette étude permettra d'améliorer les rapports d'IRM et aider à la reconnaissance des modèles complexes des blessures du PLAC. L'étude permettra également au chirurgien opérant ces lésions, d’identifier avec précision les différentes structures qui doivent être réparées.

Une évaluation clinique détaillée est nécessaire mais reste difficile en raison des présentations non spécifiques, comme nous avons pu l’évoquer dans le cadre du consensus de Doha. L'imagerie, et en particulier l’IRM, joue un rôle essentiel dans le processus d'évaluation. Mais seule la combinaison des deux (évaluation clinique + imagerie) permettra d’établir un diagnostic précis, car en effet, plusieurs études menées chez des athlètes asymptomatiques montrent que les changements réactifs sont fréquents à l’imagerie.

L’ensemble de ces informations doit nous poser question sur le management des lésions aigües de la partie proximale des adducteurs, et ce de la mise en place du diagnostic de départ au processus de réhabilitation.

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