Avez-vous vraiment la seule, la bonne ou la meilleure approche fondée sur les preuves pour traiter vos patients ?

Kinesport
On vous propose une synthèse traduction de la publication de  Riley et al. dans Journal of Manual & Manipulative Therapy le 8 décembre 2020. 

Mise en situation :
 
Vous commencez un nouvel emploi dans une clinique de kinésithérapie spécialisée dans le traitement des patients souffrant de lombalgies. Vous êtes enthousiaste. Les cliniciens avec lesquels vous travaillerez dans la clinique sont des spécialistes certifiés, formés et participent activement à la recherche clinique. La clinique utilise différents systèmes de traitement pour classer les patients et les faire correspondre aux meilleures options de traitement. Vos collègues rapportent avec enthousiasme qu'ils obtiennent d'excellents résultats, mais vous remarquez qu'ils ne semblent pas réévaluer les déficiences de leurs patients pendant et entre les séances de traitement. Vous demandez à l'un de vos collègues : « Quelles sont les preuves qui justifient que votre système de traitement soit meilleur que les autres approches thérapeutiques ? » Le jour suivant, vous recevez huit références qui soutiennent l'utilisation de l'approche de traitement et vous remerciez votre collègue pour son aide
En tant que clinicien très occupé, vous utilisez le site web de la base de données PEDro (Physiotherapy Evidence Database) pour identifier la qualité des études. Vous savez que l'échelle PEDro comporte 11 critères. Le premier critère détermine la validité externe de l'étude et les 10 autres critères aident à déterminer la validité interne de l'étude. Vous savez qu'en général, vous êtes intéressé par les études qui obtiennent un score de 6 ou plus sur l'échelle selon le site web. Lorsque vous consultez les études sur le site web PEDro, vous découvrez que pour la moitié des études, le degré de validité externe n'a pas pu être déterminé. L'autre moitié a un score PEDro inférieur à 6 indiquant des études de faible qualité avec une validité interne douteuse. En consultant le site PEDro, vous découvrez quatre études différentes qui satisfont le critère de validité externe sur le score PEDro et qui ont un score PEDro de 6 ou plus. Ces études, avec un degré respectable de validité externe et interne, fournissent des preuves modérées à élevées que le système actuel n'est pas meilleur que des soins basés sur des recommandations ou des conseils pour rester actif.

Le jour suivant, vous apportez les preuves pour avoir une conversation avec votre collègue. Vous faites un rapport sur ce que vous avez trouvé, et votre collègue répond : « vous n'avez trouvé aucune preuve que cette approche d'évaluation et de traitement ne fonctionne pas » (argument de l'ignorance (ad ignorantiam N.D.L.R.) - erreur logique). Il poursuit en disant que « vous biaisez excessivement l'utilisation des preuves dans la pratique fondée sur les preuves (EBP) (Ad hominem - erreur logique) » et que « l'EBP est un mélange de preuves, d'expérience clinique et de valeurs des patients ». Il explique qu'il est reconnu comme expert clinique et que les meilleures cliniques du pays utilisent ce système (Appel à l'autorité - erreur logique). Il déclare qu'il a vu de ses propres yeux l'efficacité de ce système de traitement et que l'expérience clinique fournit les meilleures preuves (Cum hoc ergo propter hoc et/ou post hoc ergo propter hoc - erreur logique). La conversation se termine.
Cette vignette illustre et met en évidence les conversations irrationnelles qui se déroulent dans tout le pays (États-Unis pour les auteurs, N.D.L.R.) et qui risquent d'étouffer les progrès de notre profession. Tout système de classification utilisé pour traiter les patients :

1) Doit pouvoir faire la distinction entre des groupes de patients
2) Doit être complet dans sa capacité à classer tous les patients et à créer des groupes mutuellement exclusifs
3) Ne doit pas comporter de sous-groupes dans lesquels les patients ne rentrent jamais ou rarement

Tout système qui ne répond pas à ces critères a une utilité clinique considérablement limitée (Fritz J., 2010). À ce jour, il n'existe aucun système de classification connu qui réponde à ces critères.
Le processus de l’EBP commence par poser une question cliniquement pertinente, cherche à trouver les meilleures preuves disponibles qui peuvent être utilisées pour répondre à la question, combine les meilleures preuves disponibles dans le contexte de l'expérience clinique des cliniciens et des valeurs du patient, et évalue l'efficacité du processus en fonction de la réponse des patients (Manske RC, Lehecka BJ, 2012).
L'EBP ne commence pas par la réponse à une question clinique, mais recherche uniquement les preuves qui soutiennent cette réponse (biais de confirmation - biais cognitif).
Essayer de répondre à une question clinique en utilisant un système de traitement entraine la présomption que vous avez la seule, la bonne ou la meilleure réponse à la question clinique avant de développer une question. Ce processus de réflexion crée un risque élevé de biais de confirmation. Nous avons tous tendance à nous souvenir de nos résultats exceptionnels et à oublier les résultats moyens ou moins que spectaculaires (biais de rappel - biais cognitif). Si les faits confirmés par les meilleures preuves disponibles ne soutiennent pas votre opinion, vous ne pouvez pas extraire les preuves de l'EBP pour soutenir une opinion (erreur de preuves incomplètes - erreur logique).

En 1999, DiFabio a écrit un article sur le « Mythe de la pratique fondée sur les preuves ». Il déclarait : « Je pense que nous devons abandonner la quête de la vérité absolue et nous tourner plutôt vers la recherche clinique comme moyen de développer une philosophie raisonnée sur les soins aux patients ».  
« Le raisonnement clinique est un processus réfléchi d'enquête et d'analyse mené par un professionnel de la santé en collaboration avec le patient dans le but de comprendre le patient, son contexte et son ou ses problèmes cliniques afin de guider la pratique fondée sur des preuves » (Mosby’s BC, 2013).
Le raisonnement implique l'utilisation du raisonnement abductif, inductif et le raisonnement déductif.

  • Le raisonnement abductif est le raisonnement utilisé pour générer des hypothèses.
  • Le raisonnement inductif recueille des éléments de preuve déconnectés qui augmentent la probabilité qu'une chose soit vraie.
  • Le raisonnement déductif crée un cadre de preuve linéaire pour prouver que quelque chose est vrai.

Nous utilisons le raisonnement abductif pour générer des hypothèses lors de nos premières interactions avec le patient. Nous utilisons ensuite le raisonnement inductif et/ou déductif pour modifier et affiner les hypothèses au fur et à mesure que nous recueillons des données au cours du processus d'examen. Nous allons tester l'hypothèse la plus vraisemblablement vraie en proposant au patient une intervention susceptible d'améliorer sa plainte principale si l'hypothèse est correcte. Si le patient s'améliore, l'hypothèse est probablement exacte. Ce processus itératif se déroule librement et évolue en fonction de la réponse du patient pendant et entre les séances de traitement.

La pratique clinique consiste à manipuler la probabilité qu'une chose soit vraie en se basant sur une philosophie raisonnée et dynamique. Il est peut-être temps d'abandonner le rêve d'un cadre linéaire permettant d'identifier la seule, la bonne ou la meilleure réponse pour le patient assis en face de nous. L'utilisation des prémisses de différents systèmes de classification et l'utilisation d'une approche probabiliste raisonnée fondée sur des preuves peuvent créer un lien entre la génération d'hypothèses, la modification d'hypothèses, la vérification d'hypothèses et le résultat pour le patient qui, lorsqu'il est répété, augmente la probabilité de succès.

« Si elle ne correspond pas, c'est l'affirmation théorique qui doit être fausse car la présentation clinique ne peut pas être fausse » - Geoff Maitland.
Si nous prévoyons d'utiliser le raisonnement clinique pour travailler sur le processus clinique éclairé par les données probantes (figure 1), nous devrions comprendre cognitivement ce qu'est le raisonnement et ce qu'il n'est pas, et être conscients de nos propres biais lorsque nous discutons avec nos collègues. 
Write your awesome label here.
Modèle pour une approche raisonnée de l’evidence-based practice - Traduit de Riley et collaborateurs (2020)

Une approche raisonnée ?

  • Une approche raisonnée adoptée dans une conversation doit tenir compte de la pensée logiquement fallacieuse ou des biais cognitifs, comme illustré ci-dessus. 


  • Les conversations raisonnées ne doivent pas être utilisées pour « gagner » ou mettre fin à une conversation, que ce soit intentionnellement ou non, mais plutôt pour découvrir d'autres « vérités » et éclairer la prise de décision. Les gens ont le droit d'avoir leurs propres opinions, mais les meilleures preuves disponibles, selon une approche raisonnée qui reconnaît et cherche à éliminer les pensées logiquement fallacieuses et les biais cognitifs, devraient éclairer les « opinions professionnelles ». 


  • Si nous éliminons l'irrationnel et utilisons une approche raisonnée, l'assimilation de cette preuve dans la pratique clinique peut être accélérée. Le fait de réfléchir consciemment à une approche raisonnée dans et sur nos conversations peut s'avérer plus productif pour faire avancer notre profession.

Bibliographie

Riley SP, Petrosino C, Cleland JA. Do you really have the only, right , or best evidence-based approach to treat your patients ? J Man Manip Ther [Internet]. 2020;28(5):251–3. Available from: https://doi.org/10.1080/10669817.2020.1847413