Utilisation de la perturbation visuelle pour améliorer la réhabilitation durant le Return to Play après une lésion du ligament croisé antérieur : un commentaire clinique

Apr 20 / Kinesport
Les ruptures du ligament croisé antérieur (LCA) sont des lésions traumatiques fréquentes du genou. Les conséquences neuromusculaires de cette blessure ne se limitent pas à l'articulation et à la musculature environnante, mais peuvent provoquer une réorganisation du système nerveux central. En effet, cette lésion provoquerait des altérations du contrôle neuromusculaire, avec notamment une dépendance visuelle lors de la réalisation de tâches motrices. Dans ce commentaire clinique intitulé : "Utilisation de la perturbation visuelle pour améliorer la réhabilitation durant le Return to Play après une lésion du ligament croisé antérieur", Wohl et al. (2021) détaillent une nouvelle approche pour compléter la prise en charge classique des lésions du LCA en incorporant des lunettes stroboscopiques.
  • Une série d'études menées sur des patients souffrant d'une lésion du LCA démontrent que lorsque la vision des sujets était perturbée, les patients souffrant de lésions du LCA ont obtenu des résultats nettement moins bons que ceux non-blessés lors de la réalisation des tâches demandées.
  • Suite à l’altération des récepteurs articulaires et ligamentaires faisant suite à une lésion du LCA, le système nerveux central (SNC) va se diriger vers une repondération sensorielle plus fiable telle que la vision et le système vestibulaire, et/ou en augmentant les processus cognitifs et attentionnels. 
  • D’autres études ont confirmé ces résultats via l’analyse de l’activité cérébrale. A l’aide d’une IRM fonctionnelle, ils ont mis en évidence une augmentation de l'activité neuronale requise lors de tâche simple telles que la flexion/extension unilatérale de genou (gyrus temporal inférieur) indiquant une dépendance accrue à la vision pendant le contrôle moteur après une lésion du LCA.
  • En utilisant un électroencéphalogramme, des chercheurs se sont aperçus que les tâches simples de gestion de la force du genou et de contrôle de la position de l'articulation sont plus complexes et nécessitent une plus grande attention chez les patients atteints de lésion du LCA.

Cependant, le fait de privilégier la vision peut s'avérer inadapté pour les athlètes qui reviennent à la compétition, où la forte demande d'intégration d'informations visuelles dynamiques (positions des adversaires, coéquipiers, localisation de la balle) peut limiter la capacité du SNC à assurer une biomécanique sans risque de blessure (exemple : valgus de genou).

Lunettes stroboscopiques :

Les lunettes stroboscopiques constituent une nouvelle approche pour entraîner la fonction visuomotrice en perturbant et en réduisant le feedback visuel. Ces lunettes simulent les exigences visuomotrices et cognitives/attentionnelles dynamiques de l'activité sportive tout en restant dans un environnement clinique contrôlé. L'utilisation de lunettes stroboscopiques dans la rééducation du LCA pourrait modifier la pondération sensorielle en diminuant la quantité d'informations visuelles disponibles pour l'athlète, ce qui l'oblige à utiliser d’avantages les entrées proprioceptives ou vestibulaires pour guider le mouvement.

Intérêt d’intégrer un focus externe :

L’entrainement avec focus externe (EF) peut diminuer les demandes attentionnelles sur le cortex et ainsi améliorer l'apprentissage moteur et la performance par rapport à l'entraînement avec focus interne (IF).
L'entraînement avec EF :

  • Améliore les performances d'agilité
  • Augmente la détente verticale
  • Favorise des stratégies d'atterrissage unipodales plus sûres par rapport à l'entraînement avec l'IF
  • Réduit l’évaluations de l'effort perçu (RPE)
  • Augmente l'efficacité du mouvement, potentiellement en réduisant les compensations

Apprentissage implicite : 

Au cours de son développement, l'être humain apprend à se déplacer par l'observation et l'essai-erreur implicite (ex. : apprendre à faire du vélo, à marcher, à lancer). Ce type de feedback facilite l’apprentissage moteur sans instructions explicites ou guidage.

Popovic et al. ont démontré une amélioration de la biomécanique de réception de saut avec un feedback implicite par rapport à un feedback explicite/aucun retour. Ainsi, un langage pédagogique basé sur l'apprentissage implicite pourrait moduler l'activité neuronale sensorimotrice en réduisant la charge cognitive.

Mise en place en pratique : 

Le thérapeute qui opte pour l'apprentissage implicite peut fournir un langage pédagogique métaphorique (par exemple, "atterrir comme une plume") et un simple feedback "oui/non" ou "bon/mauvais" pour entraîner l'athlète à atterrir.


APPLICATION CLINIQUE :

Afin d’aider les thérapeutes à intégrer les lunettes stroboscopiques, le focus attentionnel externe, ou encore l’apprentissage implicite, les auteurs détaillent quelques exercices à mettre en place lors de vos rééducations. 

  • Le thérapeute doit systématiquement vérifier que le patient est capable de réaliser l’exercice correctement avant d’ajouter la perturbation visuelle (avec les lunettes stroboscopiques). 
  • Le niveau peut également être ajusté en variant la fréquence de fluctuation de l’écran opaque/transparent. 
Tableau 1 : Instructions pour faciliter la perception/action qui emploie le focus attentionnel externe et l’apprentissage implicite :
Figure 1 : Exemples d'exercices avec applications cliniques : (A) T-Test, (B) Echelle de rythmes, (C) Single-leg Deadlift, (D) Single-leg Stance (sur mousse), (E) Sauts verticaux, et (F) Squat Jump.

CONCLUSION :


Une nouvelle approche de la rééducation du LCA qui intègre une repondération sensorielle peut modifier le développement neuronal vers la proprioception et réduire la dépendance visuelle pour le contrôle moteur et/ou augmenter l'efficacité visuomotrice. Les programmes de rééducation du LCA qui intègrent des exercices avec perturbations visuelles complétés par des techniques d'apprentissage moteur (Focus externe visuel et apprentissage implicite) pourraient combler cette lacune. De futures études sont nécessaires pour évaluer l'efficacité thérapeutique de la repondération sensorielle dans la rééducation du LCA.

L'article

Wohl TR, Criss CR, Grooms DR. Visual Perturbation to Enhance Return to Sport Rehabilitation after Anterior Cruciate Ligament Injury: A Clinical Commentary. IJSPT. 2021;16(2):552-564. 

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