Douleur antérieure chronique du pubis chez des joueurs en centre de formation professionnel : une étude de cohorte prospective sur des possibles facteurs de risque, réhabilitation et Return to Play

Mar 22 / Nicolas CAMPET
Les pubalgies sont parmi les blessures les plus fréquentes chez les jeunes footballeurs professionnels et les récentes données épidémiologiques suggèrent qu’environ 10% de tous les jeunes joueurs de football subissent une blessure au pubis chaque saison.
La pubalgie chronique est une pathologie caractérisée par un historique typique, des constatations cliniques ainsi que des signes particuliers à l’imagerie. Il s’agit d’une affection chronique inflammatoire, non infectieuse impliquant la symphyse, les branches pubiennes et les tissus mous avoisinants, résultant d’un overuse chronique.
L’apparence clinique est caractérisée par une douleur typique au pubis pendant l’activité et une sensibilité locale sur la symphyse et en regard de l’os pubien. A l’IRM on peut apercevoir un oedème de la moelle osseuse juste en dehors de la symphyse et possiblement une irrégularité des berges de cette symphyse. Un oedème des muscles environnants peut également être observé.
La plupart du temps, cela affecte les athlètes de haut niveau, en particulier ceux qui participent à des sports impliquant des frappes, des pivots, des changements de direction, des sprints, des accélérations et décélérations brutales.
Le stress intense qui s’applique sur les muscles adducteurs (en particulier le long adducteur) ou le muscle droit de l’abdomen, qui sont intimement liés à l’os pubien et stabilisent la partie antérieure du pelvis conduit à des microtraumatismes répétés dans la zone de la jonction tendino-périostée sur l’os pubien.
Les jeunes joueurs de football, particulièrement au moment du pic de la croissance ont un risque augmenté pour les pathologies d’overuse dans cette région. La diminution de la flexibilité ainsi que de la densité osseuse à cette période résulte en une plus grande vulnérabilité du système musculo squelettique. Cette vulnérabilité combinée à l’augmentation de la charge de l’entrainement et des matchs peut mener à des douleurs chroniques de type pubalgie.

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’effet de l’âge, du poste occupé et du score fonctionnel de mouvement (FMS) sur les douleurs chroniques du pubis chez des joueurs de football en centre de formation. Un programme thérapeutique standardisé conservateur sera mis en place et une évaluation prospective des résultats sera effectué.

Méthodes

Patients

Tous les jeunes athlètes inclus dans cette étude prospective sont membres d’un centre de formation d’un club allemand de première division (de 11 à 22 ans) pendant la saison 2017/2018.
Les critères d’inclusion pour le groupe étudié sont les suivants : anamnèse d’une douleur au pubis atraumatique exacerbée à l’entrainement ou dans le quotidien, signes cliniques positifs de pubalgie et au moins la présence à l’IRM d’un œdème de moelle osseuse au niveau de l’os pubien para symphysaire.

Les critères d’exclusion étaient un âge supérieur à 22 ans, et d’autres pathologies amenant à la même symptomatologie, en particulier la présence d’une hernie, inguinale ou fémorale, la présence d’une pathologie prostatique ou urinaire chronique, une douleur vertébrale de T10 à L5, incluant les articulaires postérieures, les douleurs aux articulations sacro-iliaques, présence d’une pathologie tumorale, signes cliniques d’un enclavement d’un nerf ilioinguinal, génitofémoral, iliohypogastrique ou du nerf cutané latéral de la cuisse, la preuve clinique ou radiologique de pathologies de hanches, bursites de hanches ou de la région pubienne.

Le groupe contrôle est constitué par tous les joueurs ne présentant pas de symptômes chroniques de cette région pendant la saison en question.

Critère de diagnostic

A l’examen clinique, les jeunes joueurs souffrant de douleurs chroniques de la région pubienne présentent typiquement une douleur diffuse au-dessus de l’os pubien ou sur la symphyse. La douleur peut être uni ou bilatérale et elle est typiquement exacerbée par la course, la frappe de balle, l’adduction ou la flexion de hanche et les charges excentriques sur le muscle droit de l’abdomen et/ou sur les adducteurs.
Une douleur à type de pression au-dessus de l’os pubien, qu’elle soit le résultat d’une palpation profonde ou même au repos, est le signe clinique principal. Du fait de l’origine proximale des muscles adducteurs, le squeeze test à 0, 45 et 90° de flexion de hanche est aussi fréquemment positif. Tous les athlètes ont été soumis à l’imagerie par le biais d’une IRM 1,5 Tesla.
L’œdème de la moelle osseuse a été gradué de cette façon
  • Grade 1 : œdème sur l’os pubien, uni ou bilatéral
  • Grade 2 : œdème sur l’os pubien, uni ou bilatéral, avec implication du périoste et/ou des muscles
  • Grade 3 : œdème sur l’os pubien, liquide dans l’interligne symphysaire et/ou les muscles péri osseux
Toutes les IRM sont lues par 2 orthopédistes expérimentés qui n’ont pas eu accès aux données cliniques ni à l’historique des patients.
En résumé, le critère minimum d’inclusion dans le groupe étudié est une douleur dans la région antérieure du pubis de plus de 6 mois avec exacerbation sous la charge, une douleur à type de pression sur l’os pubien, un œdème osseux à l’IRM et l’absence d’autres pathologies symptomatiques dans la région.

Analyse des facteurs de risques

Pour déterminer les facteurs de risque, l’âge, l’équipe (de U12 à U23), le groupe d’âge dans l’équipe, le poste occupé et le score FMS existant effectué en présaison ont été enregistrés et comparés à ceux des joueurs sains.

Programme de réhabilitation

Tous les athlètes du groupe pubalgie chronique ont participé à un programme intensif sur 6 niveaux. Il a été développé selon les preuves disponibles pour les joueurs adultes, résultant dans un processus de RTP progressif et ce pour chaque joueur individuellement.
Excepté pour la première phase, il n’y avait pas de recommandation de temps pour compléter les niveaux de réhabilitation. La progression du joueur sur les niveaux était au contraire basée sur des critères spécifiques réunis. La progression au niveau suivant dans le programme était possible dès que le test d’évaluation en fin de phase était réussi et le score de douleur pendant l’activité thérapeutique et sur les squeeze tests des adducteurs était inférieur à 3/10 sur une EVA.
La décision finale du RTP était prise à la fin du niveau 6 par le joueur et par le staff après que le joueur ait passé les tests finaux (test de lactate et évaluation médicale). Lors de l’examen médical final, le muscle droit de l’abdomen et les adducteurs devaient être non douloureux à la palpation, l’adduction isométrique maximale à 0/45/90° et l’étirement des adducteurs également. Le joueur ne devait pas rapporter de douleur lors de la passe ou la frappe du ballon.

Critère de résultat clinique

Le principal critère de résultat pour évaluer le bénéfice du programme dans cette étude est le temps consécutif au RTP, à compter du début de la réhabilitation. Le RTP est défini comme le retour à la participation totale à l’entrainement collectif et la disponibilité pour la sélection pour un match. Le second paramètre de résultat est la récurrence des symptômes pendant le follow up et le résultat clinique final à deux ans post RTP.
Les mesures des résultats cliniques au moment du follow up de 2 ans étaient
  • Douleur des insertions du muscle droit de l’abdomen et des adducteurs sur l’os du pubis
  • Douleur à l’adduction active lors des squeeze tests
  • Douleur pubienne pendant ou après la pratique du football
  • Réduction du niveau d’activité sur l’échelle de Tegner à cause des douleurs pubiennes
Si les 4 mesures étaient négatives, le résultat était considéré comme excellent, si 3 mesures étaient négatives le résultat était considéré comme bon, si 2 mesures étaient négatives, le résultat était juste, si 1 mesure seulement était négative le résultat était pauvre.

Résultats

Durant la période étudiée, 14 jeunes joueurs sur 189 (incidence de 7,4%) ont montré des signes cliniques et radiologiques en lien avec une pubalgie chronique et ont nécessité un recours au programme de réhabilitation. Tous les joueurs sont allés au bout du follow up, aucune donnée n’était manquante.

La moyenne d’âge des joueurs au moment de la blessure était de 16,1 +/-1,9 ans.

Deux joueurs blessés jouaient en U14, un jouait en U15, deux en U16, quatre en U17, trois en U19 et deux en U23.
Neuf des quatorze joueurs (64,3%) ont contracté leur blessure dans la première moitié de la saison.

Un total de 35,7% des joueurs avait une IRM grade 1, 50% avaient une IRM grade 2, et 14,3% avaient une IRM grade 3 selon la classification de Krueger utilisée pour l’étude.

L’analyse des facteurs de risque a montré une influence significative du groupe d’âge à l’intérieur de l’équipe. Seuls les joueurs dans le groupe d’âge le plus jeune ont été touchés.

Aucun effet significatif n’a été observé pour l’âge, l’équipe, le poste ou encore le score FMS avant blessure.
Le temps moyen de RTP de tous les joueurs était de 135,3 +/- 83,9 jours. Le temps de RTP était significativement influencé par la sévérité de l’œdème osseux à l’IRM.
71.6 +/- 24.1 jours
Grade 1
147.9 +/- 81.9 jours
Grade 2
250.5 +/- 30.4 jours
Grade 3
Aucun impact significatif sur le RTP n’a été retrouvé pour l’âge et le score FMS avant blessure.
Seul un joueur a souffert de la récurrence de symptômes non spécifiques (7,1%) durant la période de follow up sans douleur pressante sur la symphyse ou d’oedème de la moelle osseuse à l’IRM. C’était également un des plus jeunes joueurs de son équipe. La thérapie conservatrice a été prolongée et a résulté en un RTP sans douleur deux semaines plus tard. Par conséquent, le résultat clinique suivant le traitement conservateur selon le programme présenté avec un follow up à 2 ans était excellent pour les 14 cas.
Aucun joueur n’a dû réduire son activité à cause des douleurs liés au pubis au moment du follow up.