Douleur antérieure chronique du pubis chez des joueurs en centre de formation professionnel : une étude de cohorte prospective sur des possibles facteurs de risque, réhabilitation et Return to Play

L’objectif de cette étude est d’évaluer l’effet de l’âge, du poste occupé et du score fonctionnel de mouvement (FMS) sur les douleurs chroniques du pubis chez des joueurs de football en centre de formation. Un programme thérapeutique standardisé conservateur sera mis en place et une évaluation prospective des résultats sera effectué.

Les critères d’inclusion pour le groupe étudié sont les suivants : anamnèse d’une douleur au pubis atraumatique exacerbée à l’entrainement ou dans le quotidien, signes cliniques positifs de pubalgie et au moins la présence à l’IRM d’un œdème de moelle osseuse au niveau de l’os pubien para symphysaire.

Les critères d’exclusion étaient un âge supérieur à 22 ans, et d’autres pathologies amenant à la même symptomatologie, en particulier la présence d’une hernie, inguinale ou fémorale, la présence d’une pathologie prostatique ou urinaire chronique, une douleur vertébrale de T10 à L5, incluant les articulaires postérieures, les douleurs aux articulations sacro-iliaques, présence d’une pathologie tumorale, signes cliniques d’un enclavement d’un nerf ilioinguinal, génitofémoral, iliohypogastrique ou du nerf cutané latéral de la cuisse, la preuve clinique ou radiologique de pathologies de hanches, bursites de hanches ou de la région pubienne.

Le groupe contrôle est constitué par tous les joueurs ne présentant pas de symptômes chroniques de cette région pendant la saison en question.

Une douleur à type de pression au-dessus de l’os pubien, qu’elle soit le résultat d’une palpation profonde ou même au repos, est le signe clinique principal. Du fait de l’origine proximale des muscles adducteurs, le squeeze test à 0, 45 et 90° de flexion de hanche est aussi fréquemment positif. Tous les athlètes ont été soumis à l’imagerie par le biais d’une IRM 1,5 Tesla.

En résumé, le critère minimum d’inclusion dans le groupe étudié est une douleur dans la région antérieure du pubis de plus de 6 mois avec exacerbation sous la charge, une douleur à type de pression sur l’os pubien, un œdème osseux à l’IRM et l’absence d’autres pathologies symptomatiques dans la région.

Excepté pour la première phase, il n’y avait pas de recommandation de temps pour compléter les niveaux de réhabilitation. La progression du joueur sur les niveaux était au contraire basée sur des critères spécifiques réunis. La progression au niveau suivant dans le programme était possible dès que le test d’évaluation en fin de phase était réussi et le score de douleur pendant l’activité thérapeutique et sur les squeeze tests des adducteurs était inférieur à 3/10 sur une EVA.

La décision finale du RTP était prise à la fin du niveau 6 par le joueur et par le staff après que le joueur ait passé les tests finaux (test de lactate et évaluation médicale). Lors de l’examen médical final, le muscle droit de l’abdomen et les adducteurs devaient être non douloureux à la palpation, l’adduction isométrique maximale à 0/45/90° et l’étirement des adducteurs également. Le joueur ne devait pas rapporter de douleur lors de la passe ou la frappe du ballon.

La moyenne d’âge des joueurs au moment de la blessure était de 16,1 +/-1,9 ans.

Deux joueurs blessés jouaient en U14, un jouait en U15, deux en U16, quatre en U17, trois en U19 et deux en U23.

Neuf des quatorze joueurs (64,3%) ont contracté leur blessure dans la première moitié de la saison.

Un total de 35,7% des joueurs avait une IRM grade 1, 50% avaient une IRM grade 2, et 14,3% avaient une IRM grade 3 selon la classification de Krueger utilisée pour l’étude.

L’analyse des facteurs de risque a montré une influence significative du groupe d’âge à l’intérieur de l’équipe. Seuls les joueurs dans le groupe d’âge le plus jeune ont été touchés.

Aucun effet significatif n’a été observé pour l’âge, l’équipe, le poste ou encore le score FMS avant blessure.

Aucun impact significatif sur le RTP n’a été retrouvé pour l’âge et le score FMS avant blessure.

Seul un joueur a souffert de la récurrence de symptômes non spécifiques (7,1%) durant la période de follow up sans douleur pressante sur la symphyse ou d’oedème de la moelle osseuse à l’IRM. C’était également un des plus jeunes joueurs de son équipe. La thérapie conservatrice a été prolongée et a résulté en un RTP sans douleur deux semaines plus tard. Par conséquent, le résultat clinique suivant le traitement conservateur selon le programme présenté avec un follow up à 2 ans était excellent pour les 14 cas.

Aucun joueur n’a dû réduire son activité à cause des douleurs liés au pubis au moment du follow up.

L’incidence des douleurs chroniques de cette région est de 7,4%. En comparaison, les études incluant des athlètes adultes reportent des taux d’incidence de 0,5% à 8%. Cette variance peut être attribué à l’absence de critère de diagnostic standardisé dans le cadre des douleurs chroniques du pubis, autant qu’à la grande variabilité selon les sports.

Le fait que ces blessures arrivent pour la plupart dans la première moitié de saison conforte cette supposition. Des recherches antérieures ont montré que l’âge en lui-même n’est pas un facteur de risque significatif chez les joueurs de football.

Ni le poste occupé, ni le score FMS avant blessure n’ont montré d’influence significative sur le développement des symptômes spécifiques de la pubalgie, ce que d’autres études confirment. En plus des facteurs de risque analysées dans cette étude, d’autres travaux montrent que les antécédents de blessures à l’aine, une force réduite des abducteurs et des adducteurs de hanche ainsi que des moins bons niveaux d’entrainement spécifiques au sport sont des facteurs de risque pertinents pour les douleurs pubiennes dans le sport.

De plus dans cette étude, nous avons analysé les facteurs pronostiques potentiels à l’IRM associés à un RTP retardé. Bien qu’un œdème de la moelle osseuse de l’os pubien soit relativement fréquent à la fois chez les joueurs symptomatiques et non symptomatiques, des œdèmes de haut grade sur la classification de Krueger sont significativement plus présents chez les joueurs symptomatiques que chez les asymptomatiques.

Dans cette étude, une association significative entre le grade à l’IRM et le RTP était notée. Selon les résultats de cette étude, les symptômes de pubalgie chronique chez les joueurs avec un grade 1 dureront 3 mois, quand 6 et 12 mois peuvent être attendus pour les grades 2 et 3 respectivement.

Ces constatations devraient aider les cliniciens à conseiller les athlètes footballeurs touchés sur le temps perdu auquel il faudra s’attendre à cause de la blessure.

Jusque-là, les preuves existantes actuelles étaient limitées aux athlètes adultes. Différentes approches thérapeutiques ont été décrites mais peu d’études de niveau 1 ont été publiées récemment, la plupart des articles scientifiques étant des séries rétrospectives, cela rend difficile l’établissement d’une conclusion.

Néanmoins, certains auteurs ont montré la supériorité d’une thérapie conservatrice intensive sur l’arrêt total de la pratique du sport dans une étude de grade 1. De récentes études ont souligné l’importance d’un programme de réhabilitation individualisé, multimodal et progressif, ce qui est le cas dans cette étude.

Il est admis que le renforcement des adducteurs de hanche joue un rôle important dans la réduction de la prévalence et le taux de douleurs au pubis dans le football, un programme de renforcement par niveaux a donc été réalisé ici incluant les Copenahgen Adduction Exercises.

En ce qui concerne les autres voies thérapeutiques, la thérapie par ondes de choc peut être envisagée en plus de l’exercice physique. Cependant, cette voie n’a pas été empruntée dans notre étude pour la sécurité des patients étant donné que les cartilages de croissance peuvent continuer de grandir à l’âge de 16 ans.

Peu d’articles ont été publiés sur l’utilisation d’injections de stéroïdes, avec des niveaux de preuves insuffisants concernant l’efficacité à court et long terme. En effet notre plus grande préoccupation, qui nous garde bien d’utiliser cette thérapie chez des jeunes footballeurs, est le risque de dégénération du tendon voire de rupture qui a été précédemment décrit dans des études de haut grade.

Une autre approche qui ne semble pas porter autant de préjudice au tendon est l’utilisation de PRP par voie écho-guidée, mais cette technique souffre du manque de validité scientifique. Actuellement, seul un rapport de cas est disponible et montre des résultats prometteurs suite à l’injection de PRP pour une tendinopathie distale du muscle droit de l’abdomen et une douleur chronique au pubis.

Quant à la chirurgie, elle devrait être réservée pour un sous-groupe limité de patients qui n’ont pas réussi à progresser grâce à un management conservateur d’au moins 12 mois avec un programme bien mené de réhabilitation. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites, mais la majorité des études publiées ont un faible niveau de preuve et aucun essai randomisé contrôlé n’a été réalisé.