DÉLAI DE RECONSTRUCTION DU LCA

Oct 20 / Kinesport
Toujours dans l’optique de rapprocher les professionnels de santé entre eux et de valoriser notre profession, nous voulions aborder le sujet du délai opératoire après lésion du LCA.  
En effet, dans le parcours de soin du patient subissant une lésion du LCA, et après diagnostic, le kinésithérapeute peut être l’un des premiers à qui le patient va poser la question : quand dois-je consulter un chirurgien ? Quand dois-je me faire opérer ? Existe-t-il un délai optimal ou non ? 
Autant de questions auxquelles le kinésithérapeute du sport se doit de répondre, dans une approche pluridisciplinaire. Avant d’aborder le sujet de manière plus précise, il est important de poser le contexte relatif au traitement chirurgical ou non après lésion du LCA.  
D’après la littérature, on observe trois types de patients suite à une lésion du LCA :
  • Le patient dit « copers » qui peut revenir aux niveaux d'avant la blessure sans chirurgie et instabilité subjective.
  • Le patient dit « adaptateur » qui va réduire son niveau d'activité pour éviter l'instabilité subjective.
  • Le patient « non-copers » qui ne pourra pas revenir à l'activité qu'il exerçait avant la blessure. Ceci à cause de l'instabilité subjective et aux épisodes de dérobement.
Nous allons voir que cette « classification » n’est pas une réalité fondée. En effet, plusieurs outils d’évaluation avaient été proposés : il utilisaient des tests de saut, de force, des questionnaires fonctionnels, ainsi que la comptabilisation des épisodes de dérobement du patient, pour essayer de différencier les sujets « copers » des sujets « non-copers ».Cependant, la réalité est que le taux de véritables "copers" rapporté dans la littérature est très faible.  
Un essai prospectif datant de 2008 sur 345 patients très actifs avec des lésions subaiguës du LCA a examiné la possibilité d’un traitement non chirurgical. Sur la base des résultats des tests de dépistage (fonction globale, batterie de test de saut, degré d'instabilité subjective), 146 patients ont été classés comme "copers" potentiels. A 10 ans de suivi prospectif, 93 % des sujets classés « copers » avaient subi une reconstruction du LCA (ACLR).  Comme l’expliquent Musahl V, Karlsson J en 2019 dans The New England Journal Of Medicine, l’ACLR demeure le traitement privilégié chez les patients jeunes et actifs souhaitant revenir aux sports qui incluent des sauts, changements de direction et pivots. Cela est d'autant plus vrai que le taux de retour à la pratique du sport est seulement de 10 à 30 % chez les patients traités non chirurgicalement. 
Dans le cas des athlètes de haut niveau, le retour au sport est la mesure la plus significative d’un échec ou non de la réhabilitation. Lorsque l’on analyse la littérature récente, on remarque qu’après ACLR chez les sujets dits « lambda » :
  • 65 % seulement reviennent à leur niveau sportif antérieur.
  • 55% retournent au sport de compétition. 


Cependant, chez les athlètes de haut niveau (football, soccer, basket-ball) on retrouve un taux de retour au sport beaucoup plus important entre 78 et 90%. Dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé (ECR) portant sur 121 jeunes adultes actifs (Médiane du Tegner à 9), cinquante-neuf patients se sont vus attribués une réhabilitation avec ACLR facultative ou retardée. Sur ces patients traités non-chirurgicalement, 40 % après 2 ans et 51 % après 5 ans ont opté pour une ACLR retardée. 
Les conséquences de ces ACLR retardées sont les suivantes : 
  • Nombre nettement plus élevé de chirurgies méniscales (p-value < 0,001).
  • À 2 ans post-opératoire, seulement 36% des sujets ont retrouvé leur niveau d’activité d'avant la blessure.
  • Tegner moyen < 5 (incapacité à effectuer des exercices à charge lourdes et/ou participer à des activités de niveau récréatif).
Une fois le contexte posé, il est maintenant nécessaire de voir comment se placer pour orienter de manière bienveillante le patient après lésion du LCA. La notion de moment idéal (timing) pour l’ACLR reste sujet à controverse. Il est bien souvent influencé par l’existence ou non de lésions concomitantes (lésions méniscales ou ligamentaires associées), l’incidence de l’arthrofibrose, la volonté d’un retour à l’activité totale, ainsi que les facteurs économiques dans des contextes spécifiques. 
Le dogme traditionnel suggère de retarder l’ACLR d'au moins 6 semaines pour permettre au sujet d’atteindre le « quiet knee ». En pratique, le patient doit avoir un genou sec (minimum de gonflement) avec des amplitudes articulaires quasi-totales. De manière empirique, il est usuellement accepté qu’un sujet n’ayant pas un « quiet knee » avant opération a plus de risque de développer une arthrofibrose. Nous utilisons le terme empirique, car cette notion n’est pas validée par la littérature. Tout du moins, il n’y a pas de corrélation entre le délai de 6 semaines et le fait de diminuer de manière significative le risque d’arthrofibrose ou de complication après ACLR. 
Une nouvelle fois (nous ouvrirons sur le sujet en fin de document), la problématique n’est pas le délai mais bel et bien les objectifs que nous posons, la compréhension que nous avons de ces mêmes objectifs, et la capacité de nos processus de réhabilitations à répondre aux objectifs. 
Avant d’aller plus loin sur ces points, il est nécessaire de définir de façon plus précise, ce qui est décrit comme un traitement précoce ou non après lésion du LCA. Dans la littérature actuelle, la définition du terme « précoce » varie entre 48 h et 3 semaines. En pratique clinique, il n’est pas toujours simple que les patients soient vus dans les 48 heures, cependant, la majorité des patients peuvent généralement être évalués dans la première semaine suivant la blessure. Une analyse de cette période d'une semaine semble donc utile. Eriksson et al. dans une RCT récente ont évalué l’effet du timing de reconstruction du LCA sur l’amplitude articulaire et les PROMS suivants (PRO, IKDC, KOOS et Lysholm et Tegner) sur 70 patients de niveau récréatif élevé (Tegner > 6). Dans cette étude, le terme "précoce" a été défini lors d’une intervention dans les 8 jours suivant le traumatisme et "retardée" lors d’une intervention dans les 6 à 10 semaines. À 3 mois, aucune différence significative dans l’amplitude de mouvement n’était répertoriée. Cependant, à 6 mois post-opératoire, le groupe "précoce" présentait une amyotrophie musculaire des muscles de la cuisse significativement moins importante. Au niveau économique, une intervention retardée a entrainé un nombre de jours de congé maladie plus important (89 vs 57 jours) au cours de la première année, ce qui a engendré des coûts indirects plus élevés. Cela est conforme aux écrits précédents de la littérature qui démontre que l’ACLR a un rapport coût-efficacité favorable par rapport à un traitement non-chirurgical. 

Que retenir de l’ensemble de ces éléments ? 

Qu'il soit un sportif amateur avec un certain niveau d’activité ou un athlète de haut niveau, l'objectif du traitement du LCA ne doit pas varier. En effet, effectuer une reconstruction précoce du LCA la plus anatomique possible pour permettre la restauration de la fonction et la stabilité du genou, devra être privilégié.  Le traitement non chirurgical des lésions du LCA peut certainement être discuté chez les patients moins actifs, mais reste singulier. 
Proposer à un jeune athlète actif, une autre option qu’une ACLR anatomique précoce, serait inadapté, et risquerait de lui desservir à moyen/long terme.

Que faire en pratique ? 

Le premier point important est de favoriser un parcours de soin adapté et efficace au patient. La priorité après lésion du LCA diagnostiquée et en attente d’une consultation chirurgicale sera :
  • Mettre le patient en sécurité : en faisant le bilan avec lui des épisodes d’instabilité qui sont un risque important de lésions des structures périphériques (ménisques, ligaments, cartilage). En cas d’épisodes de dérobements et de sensation d’instabilité claire, il sera nécessaire de faire le point avec l’équipe médicale.
  • Favoriser une consultation chirurgicale précoce (fonction des possibilités) pour déterminer un protocole de rééducation préopératoire efficace.  
  • Réaliser un bilan de l’état préopératoire du genou du patient : bilan d’AMI éventuelle, œdème, amplitude en extension, stabilité, amplitude passive et active.
  • Déterminer des objectifs de rééducation préopératoire avec le patient (lutte contre l’AMI, diminution de l’œdème, retour des amplitudes articulaires). Favoriser des objectifs qui répondront à la Phase 1 de la réhabilitation après ACLR.
  • Autonomiser le patient et le suivre pour favoriser une prise en charge aigue post-opératoire efficace.

Bibliographie

  • Volker Musahl, Theresa Diermeier, Darren de SA, Jon Karlsson, “ACL surgery: when to do it?” Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy (2020) 28:2023–2026.
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  • Von Essen C, McCallum S, Barenius B, Eriksson K (2019) Acute reconstruction results in less sick-leave days and as such fewer indirect costs to the individual and society compared to delayed reconstruction for ACL injuries. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. https ://doi.org/10.1007/s0016 7-019-05397 -3.

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