Prise en charge de la tendinopathie rotulienne : Revue systématique et méta-analyse des études randomisées

Récemment, les exercices isométriques et à résistance lente et lourde (HSR) se sont avérés efficaces pour réduire la douleur et améliorer la fonction dans la tendinopathie rotulienne. Il existe une multitude de traitements passifs [médicaments anti-inflammatoires, des injections de corticostéroïdes et de plasma riche en plaquettes (PRP), l'iontophorèse, le trinitrate de glycérol (GTN), la thérapie par ondes de choc extracorporelle (ESWT)], la thérapie laser à basse énergie et les ultrasons thérapeutiques (US). Une intervention chirurgicale peut être envisagée en cas d´échec des traitements conservateurs. Les auteurs ont cherché à résumer les preuves disponibles sur la gestion de la tendinopathie rotulienne.

Études comparatives non randomisées, études des cas, études observationnelles ou les revues de la littérature. Les études publiées dans des autres langues que l´anglais ont été exclues. 

La recherche des études randomisées a été menée aux moteurs de recherche Medline, EMBASE, Scopus, CENTRAL et CINAHL en mai 2021. Les articles de revue pertinente ont été sélectionnés pour identifier les articles éligibles avec un filtrage des références bibliographiques sur Google Scholar. Sur un total de 7913 articles initialement identifiés, après exclusion, sélection du titre et du résumé et ajout des études manquées identifiées par la suite, 37 études se sont avérées remplir les critères d'éligibilité.

Les résultats ont été divisés en court terme (suivi ≤12 semaines), moyen terme (suivi >12 semaines–suivi ≤12 mois) et long terme (suivi >12 mois). Les comparaisons d'interventions rapportées par deux études ou plus à des moments de suivis similaires ont été regroupées quantitativement par des méta-analyses par paires en l'absence d'hétérogénéité clinique significative. Les différences moyennes brutes (DM) avec leur IC à 95 % qui les accompagnent ont été calculées et utilisées dans les tests, car les outils utilisés dans les études étaient les mêmes. Enfin, une NMA a été réalisée pour les deux mesures de résultats (EVA de la douleur et VISA-P) à chaque période de suivi où des données adéquates existaient.

Un total de 37 essais contrôlés randomisés (ECR) ont été jugés éligibles, incluant 1332 patients (1407 tendons) atteints de tendinopathie rotulienne (âge moyen 29,2 ans). La majorité des patients présentaient une tendinopathie chronique (> 3 mois) et la durée moyenne des symptômes, était de 25,7 mois (intervalle de 1 à 120 mois). Les études incluses ont évaluées, 33 interventions qui ont été appliquées seules ou en combinaison avec d'autres interventions. Le suivi de temps les plus fréquents étaient de 12 et 24 à 26 semaines. Toutes les études incluant la douleur comme critère de jugement (sauf 5 études) ; 31 études utilisaient une échelle numérique de 0 à 10 ou 0 à 100 (« EVA » ou « échelle d'évaluation numérique ») et 1 une échelle catégorielle non numérique. VISA-P a été utilisé dans 30 études. Quinze études ont été considérées avec un risque de biais faible et 22 avec un risque global de biais élevé. Les conclusions des résultats regroupés des données méta-analysées sont présentées ci-dessous.

Deux ECR (l'un à risque élevé et l'autre à risque faible de biais) ont évalué l'efficacité de l'ESWT + exercice excentrique par rapport à l'ESWT simulé + exercice excentrique pour la tendinopathie rotulienne lors d'un suivi à court terme (12 semaines). Le résultat combiné des deux études n'a démontré aucune différence statistiquement ou cliniquement significative pour l'EVA de la douleur (DM +0,1 point d'EVA en faveur du groupe ESWT fictif, IC à 95 % (−0,8 à 1), p=0,84, I 2 =0 %) ou VISA-P (DM -1,8 points VISA-P en faveur de l'ESWT fictif (-8 à 4,4), p = 0,57, I 2 = 0 %). L'ESWT + exercice excentrique ne semble pas plus efficace que l'exercice fictif ESWT + excentrique pour la douleur ou les résultats fonctionnels sur la base de preuves de force modérée.

Quatre études ont comparé l'exercice isométrique à l'exercice isotonique pour la tendinopathie rotulienne. (un à risque faible et trois à risque élevé de biais) Le résultat combiné des trois études sur l'EVA de la douleur post-intervention immédiate n'a montré aucune différence statistiquement ou cliniquement significative (DM -1,03 points d'EVA en faveur du groupe isométrique, IC à 95 % (-2,6 à 0,5), p = 0,19, I 2 = 70 %) L'exercice isométrique semble aussi efficace que l'exercice isotonique pour réduire la douleur post-intervention immédiate dans la tendinopathie rotulienne sur la base de preuves de faible force.

Deux ECR avec un risque global élevé de biais ont évalué l'efficacité de la charge excentrique par rapport à la charge concentrique pour la tendinopathie rotulienne. Cette méta-analyse a été abandonnée en raison d'une forte hétérogénéité statistique (I 2 = 83 %) ; par conséquent, aucune conclusion concernant cette comparaison n'a pu être tirée.

Pour l'EVA de la douleur à court terme (8 à 12 semaines), un total de 16 études ont été utilisées pour la NMA, qui a évalué 17 interventions différentes FIGURE 3A. Pour le VISA-P à court terme (8 à 12 semaines), 19 études ont été utilisées pour la NMA, qui a évalué 21 interventions différentes FIGURE 3B.

Les interventions avec le rang médian le plus élevé pour l'EVA de la douleur étaient GTN + excentrique et l'exercice de résistance modérée et lente HSR. Dans la comparaison directe des deux exercices GTN + excentriques préférés. Cependant, la différence n'était pas significative (0,3 points EVA (-5,2 à 5,8). L'intervention avec le rang médian le plus bas était l'exercice concentrique.

Dans la plus grande revue systématique et méta-analyse d'ECR à ce jour, le résultat le plus frappant était l'absence de preuves adéquates de haute qualité pour démontrer de manière convaincante des résultats supérieurs associés à des modalités de traitements spécifiques. Sur la base des preuves d'une force modérée des méta-analyses par paires, l'ESWT + exercice excentrique n'est pas plus efficace que l'ESWT fictif + exercice excentrique à 12 semaines pour la douleur ou VISA-P et sur la base des preuves d'exercices isométriques et isotoniques de faible force semblent tout aussi efficaces pour un soulagement immédiat de la douleur post-intervention. La NMA a constaté que les classements de traitement favorisaient un traitement combiné avec un GTN topique et un exercice excentrique, un exercice de résistance modérée et lente HSR pour la douleur et un traitement combiné avec un exercice hyaluronique et excentrique pour VISA-P. La monothérapie par exercice concentrique avait la probabilité la plus élevée d'être le traitement le moins efficace pour la douleur VAS et VISA-P. Les résultats de l'AMN doivent être interprétés avec prudence car ils sont basés sur des études présentant un risque global élevé de biais ; cela se reflète dans la force des preuves faible/très faible qui accompagne ces résultats.