Classification des changements radiographiques de la symphyse pubienne chez les athlètes masculins : Développement et reproductibilité d'un nouveau protocole de cotation
Jan 11 / Anthony MARTIN
L'articulation de la symphyse pubienne est une articulation fibro-cartilagineuse avec un disque central entre deux surfaces articulaires recouvertes de cartilage hyalin. Ces structures sont exposées à un stress considérable pendant le sport, en particulier les mouvements de changement de direction (COD) de haute intensité qui sont considérés comme provocateurs. La douleur de l'aine liée au pubis a récemment été classée comme une entité clinique distincte, et est diagnostiquée en présence d'une sensibilité locale de la symphyse pubienne et de l'os adjacent. Les radiographies simples du bassin sont une investigation couramment utilisée chez les athlètes qui présentent une douleur à l'aine de longue date. Elles sont généralement réalisées pour visualiser le pelvis dans son ensemble, y compris les articulations de la hanche et de la symphyse pubienne. En ce qui concerne la symphyse pubienne en particulier, on considère depuis longtemps que les changements dégénératifs, y compris les constatations telles que la sclérose et les irrégularités de la surface articulaire, sont associés aux douleurs.
Les changements squelettiques en réponse à la charge sont courants chez les footballeurs masculins asymptomatiques et peuvent ne pas être associés à la présence ou au développement de douleurs. Afin d'étudier si des résultats radiographiques spécifiques ont une association avec la douleur de l'aine liée au pubis chez les athlètes, ou avec toute autre entité clinique de la douleur de l'aine, un système de notation détaillé et reproductible est nécessaire. La reproductibilité d'un système de notation est importante pour la conduite d'études cliniques, car elle fournit des informations sur la quantité d'erreur inhérente à la mesure. Cela facilitera l'interprétation des résultats et influencera l'utilisation clinique.
L’objectif de la présente étude, ici synthétisée et traduite, était de développer un système de notation radiographique spécifique pour la symphyse pubienne et les os adjacents chez les athlètes masculins asymptomatiques, et d'examiner la concordance intra- et inter-examinateurs de ce système.
Méthode :
Le protocole de notation a été développé en trois étapes à partir de radiographies antéro-postérieure (AP) du bassin de 102 athlètes masculins adultes. Le protocole final comprenait 5 éléments de notation globale, qui incluaient une spécification supplémentaire des emplacements :
1) lucidité osseuse (configuration de type érosion et kystes),
2) prolifération,
3) fragmentation,
4) sclérose et
5) largeur de l'espace articulaire.
La reproductibilité intra- et inter-examinateurs a été déterminée à l'aide du kappa de Cohen (κ) et du coefficient de corrélation intra classe (ICC). L'erreur standard de mesure (SEM) et la différence minimale détectable (MDD) ont également été déterminées.
1) lucidité osseuse (configuration de type érosion et kystes),
2) prolifération,
3) fragmentation,
4) sclérose et
5) largeur de l'espace articulaire.
La reproductibilité intra- et inter-examinateurs a été déterminée à l'aide du kappa de Cohen (κ) et du coefficient de corrélation intra classe (ICC). L'erreur standard de mesure (SEM) et la différence minimale détectable (MDD) ont également été déterminées.
Résultats et discussion :
Les auteurs ont développé un protocole de cotation radiographique de la symphyse pubienne en plusieurs étapes pour optimiser les définitions, et analysé la reproductibilité de celui-ci. Cinq items généraux ont été inclus, qui comprenaient une spécification supplémentaire des localisations. Dans l'ensemble, le protocole de cotation finale a montré une concordance intra-examinateur substantielle pour la plupart des items, tandis que la concordance inter-examinateur présentait des variations plus importantes selon l'item spécifique, allant généralement d'une concordance moyenne à substantielle.
Lucidité osseuse
La lucidité osseuse a été séparée en configuration de type érosion (ELC) et en kystes. L'accord intra-examinateur pour ces catégories était substantiel, ainsi que pour la division supplémentaire en localisations spécifiques. En revanche, la concordance inter-examinateur a été modérée pour l'ELC et faible pour les kystes. Les irrégularités de la surface articulaire et les kystes déterminés à l'aide de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ont été précédemment comparés aux douleurs de l'aine chez les athlètes, mais sans analyses de reproductibilité. Dans les études d'IRM où les kystes sous-chondraux et les irrégularités de la surface articulaire ont été combinés, la concordance intra- et inter-examinateur va de médiocre à substantielle (k = 0,32-0,60 et k = 0,18-0,64, respectivement), ce qui indique que les radiographies sont peut-être un meilleur moyen de déterminer la lucidité osseuse. Par ailleurs, l'IRM par interpolation volumétrique de l'examen en apnée (VIBE) a montré qu'elle pouvait fournir une meilleure visualisation de la symphyse pubienne, et peut être envisagée pour de futures études. En raison de l'accord inter-examinateurs faible à modéré de la spécification de l'ELC et des kystes dans cette étude, la notation de la lucidité osseuse en tant qu'élément de notation global est plus fiable, en particulier lorsque les notations de différents radiologues sont comparées.

Prolifération
La prolifération a montré une concordance intra-examinateur modérée et une concordance inter-examinateurs moyenne. Les valeurs de kappa de cet élément de notation ont toutefois été fortement influencées par la faible prévalence des résultats positifs, notamment la prolifération inférieure et centrale, qui n'était présente que dans 1-5 % des cas. La prolifération supérieure avait une prévalence plus élevée de 12-17%, et a montré une concordance intra- et inter- évaluateurs substantielle.
La prolifération supérieure (également connue sous le nom de "bec") pourrait être la localisation la plus pertinente par rapport aux douleurs de l'aine liées au pubis, car elle est peut-être associée à une protrusion discale centrale. À l'IRM, ce phénomène est décrit comme un renflement crânien sur les images coronales, et il a été démontré qu'il était associé à une douleur de longue date liée aux adducteurs chez les joueurs de football masculins. Cet élément de cotation semble donc particulièrement pertinent à inclure dans les futures études sur l'association entre les résultats radiographiques et les douleurs de l'aine liées au pubis.

Fragmentation
Les valeurs d'accord de fragmentation ont également été influencées par une faible prévalence de résultats positifs. La fragmentation inférieure était présente dans 10-12% des cas, et a montré un accord intra- et inter-évaluateurs presque parfait. Cette fragmentation inférieure représente probablement un centre d'ossification secondaire, qui pourrait être lié à l'apophysite pubienne, qui fait l'objet d'une attention accrue en tant que cause potentielle de douleur chez les jeunes athlètes. La tomodensitométrie (TDM) et l'IRM ont été proposées pour fournir la meilleure évaluation de l'apophyse pubienne. Les radiographies simples n'ont pas été directement comparées à ces techniques d'imagerie, et peuvent toujours servir d'évaluation initiale de dépistage, avant des examens plus coûteux et plus longs ou pour éviter la dose de radiation liée à la TDM, car une fusion apophysaire incomplète peut être une cause de symptômes persistants ou récurrents. La concordance entre les résultats radiographiques de la fragmentation inférieure et les résultats de la tomodensitométrie et de l'IRM doit cependant être étudiée d’avantage avant de formuler une recommandation sur l'utilité clinique.

Sclérose
Cet élément de notation présente l'indice de biais le plus élevé (- 0,19) dans les deux analyses. Cela indique qu'une certaine formation individuelle peut être nécessaire pour déterminer un seuil pour la présence de sclérose. De plus, cet élément peut être difficile à déterminer dans les cas où le coccyx peut influencer la visualisation de la sclérose (exemples dans les Fig. 6A & B). En comparaison, la concordance intra- et inter-évaluateurs de la notation de la sclérose par IRM dans d'autres études varie de faible à presque parfaite (k = 0,34- 0,87 et k = 0,19- 0,67, respectivement).

Interligne articulaire
La largeur de l'interligne articulaire présentait des valeurs ICC substantielles à presque parfaites. Bien qu'il y ait une différence statistiquement significative entre les deux évaluations et entre les évaluateurs, nous considérons que l'erreur standard de mesure de 0,4 à 0,5 mm est acceptable. Cette erreur est meilleure que celle rapportée pour les mesures échographiques qui varient entre 0,3 et 5,4 mm. L'erreur de mesure doit être prise en compte si une valeur seuil pour l'espace articulaire est mise en place. Un seuil de 3 mm a été utilisé dans cette étude, ce qui a montré une concordance intra- et inter-examinateurs modérée. En utilisant ce seuil, 27 % des cas ont été considérés comme ayant un espace articulaire étroit. Lors de l'évaluation de l'espace articulaire, l'âge doit cependant être pris en compte, car la largeur de l'espace articulaire diminue de l'enfance à l'adolescence. La largeur moyenne de l'interligne articulaire chez les hommes adultes est généralement supérieure à 4 mm. La largeur moyenne de l'interligne articulaire dans cette cohorte était de 3,2 à 3,5 mm, ce qui indique que la largeur des articulations peut être influencée par le niveau de jeu au football. À l'autre extrémité du spectre, la limite supérieure de l'espace articulaire normal a été suggérée comme étant d'environ 7 à 10 mm. Les résultats indiquent qu'un large espace articulaire n'est pas prévalent chez les joueurs de football masculins asymptomatiques. Pour l'avenir, il est recommandé de présenter la largeur de l'interligne articulaire comme une mesure continue, car la valeur seuil appropriée pour cette population est incertaine.


Conclusion
L’étude présente un protocole de cotation radiographique de la symphyse pubienne élaboré selon un processus en trois étapes, à l'aide de définitions et d'exemples clairs. Le protocole de cotation radiographique de la symphyse pubienne d'Aspetar contient cinq éléments de cotation globale, avec des spécifications supplémentaires. Ces cinq éléments ont montré une concordance intra-évaluateur modérée à presque parfaite, et une concordance inter-évaluateur moyenne à importante. Ce protocole fournit la base pour une utilisation dans la pratique clinique et permettra des investigations futures sur la signification clinique des résultats radiographiques chez les athlètes.
L'article
LSerner, A., Arnaiz, J., Mosler, A., Almusa, E., Vuckovic, Z., Tak, I., ... & Hölmich, P. (2021). Classifying radiographic changes of the pubic symphysis in male athletes: Development and reproducibility of a new scoring protocol. European Journal of Radiology, 134, 109452.
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Alice Kongsted
Alice Kongsted est professeure au Département des sciences du sport et de biomécanique clinique de l'université du Danemark du Sud et chercheuse principale à l'Institut nordique de chiropratique et de biomécanique clinique. Ses recherches portent sur la douleur rachidienne, en particulier sur la prise en charge en soins primaires des maux de dos, et sur l'épidémiologie clinique. Elle a dirigé le développement de « GLA:D Back », un programme d'éducation du patient et d’exercices destiné aux personnes souffrant de maux de dos persistants. Alice Kongsted est également rédactrice en chef adjointe des revues BMC Musculoskeletal Disorders et de Chiropractic & Manual Therapies. Elle a été étroitement impliquée dans l'élaboration par l'Autorité sanitaire danoise de directives cliniques nationales pour le traitement de la radiculopathie lombaire, de la radiculopathie cervicale et des cervicalgies non spécifiques.
Elle a fait partie du groupe de travail Lancet Low Back Pain Series qui a publié trois articles en mars 2018 pour appeler à une reconnaissance mondiale du handicap associé aux maux de dos et à la nécessité de donner la priorité à ce problème croissant à l'échelle mondiale.
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Membre de la Chartered Society of Physiotherapy (MCSP), Alan est diplômé de l'université de Sheffield Hallam (1996) (Bsc, 1ère classe avec distinction), où il a également obtenu son diplôme de troisième cycle en thérapie manuelle en 1999.De par sa formation en thérapie manuelle, Alan travaille comme spécialiste clinique en réadaptation vestibulaire. Initialement au sein du NHS (National Health Service) et en tant qu'associé en pratique privée à Sheffield, Alan a en effet développé un intérêt précoce pour les vertiges et les troubles de l'équilibre.
Il a développé la clinique d'équilibre la plus active de Scandinavie, la « Balanse Klinikken » à Oslo, dont il est directeur de la rééducation. Plus récemment, il est devenu également directeur de la clinique d'équilibre d'Aberdeen (Ecosse). Il a ainsi traité et soigné plus de 7000 patients présentant des troubles de l’équilibre et/ou des vertiges. Cette expérience considérable est utilisée dans la recherche et l'enseignement à travers le Royaume-Uni, la Scandinavie et l'Europe occidentale.
Alan a présenté de nombreuses conférences nationales et internationales dans le domaine de la rééducation vestibulaire et a publié des articles dans des revues à comité de lecture. Maintenant basé à Aberdeen, son temps est partagé entre sa pratique privée, ses conférences et occasionnellement ses recherches.
Alastair Flett
Alan
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Alli a obtenu son diplôme en physiothérapie en 1990 à la Rijkshogeschool de Groningue (Pays-Bas) puis est devenu instructeur certifié médecine orthopédique et thérapie manuelle en 1999. De 1991 à 2001, il a travaillé comme kinésithérapeute aux États-Unis et en Allemagne. À son retour aux Pays-Bas, il a obtenu un diplôme en physiothérapie sportive de l'université des sciences appliquées d'Utrecht en 2003. En 2005, il a commencé son projet de doctorat au Centre médical universitaire de Groningue (Centre de rééducation). Alli a un intérêt particulier pour le contrôle moteur après des blessures du ligament croisé antérieur (LCA).
Il travaille actuellement sur un projet post-doctorat en relation le développement de programmes de prévention conçus pour réduire l'incidence du taux de blessures du LCA secondaires et la survenue associée d'arthrose.
Depuis 2001, Alli est kinésithérapeute et directeur du Medisch Centrum Zuid à Groningue, aux Pays-Bas. Il a enseigné les sciences appliquées à l’Université Hanze (École de physiothérapie), toujours à Groningue, de 2002 à 2004.
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Anju est un physiothérapeute consultant avec un intérêt clinique pour le dysfonctionnement de l'épaule. Elle est également directrice adjointe de la recherche et de l'innovation thérapeutiques au Royal National Orthopaedic Hospital (RNOHT). Elle travaille au RNOHT depuis plus de 20 ans, dont 18 ans en réadaptation clinique dans la gestion de la dysfonction complexe de l'épaule avec un intérêt particulier pour l'instabilité atraumatique de l'épaule. Elle a publié des travaux dans le domaine du contrôle moteur de l'épaule, co-supervisé des projets d'étudiants de troisième cycle et est impliquée dans des études de recherche financées en collaboration avec des partenaires commerciaux et universitaires, dont l'essai NIHR GRASP avec l'université d'Oxford. Elle dirige actuellement un essai clinique randomisé sur le rôle de la chirurgie dans l'instabilité atraumatique de l'épaule avec l'équipe chirurgicale du RNOHT en collaboration avec le Pr Ginn de l'université de Sydney. Elle chargée d'enseignement clinique à l'University College London (UCL). Elle a été présidente de la European Society of Shoulder & Elbow Rehabilitation (EUSSER) de 2012 à 2015 et est actuellement membre du conseil de la British Shoulder & Elbow Society (BESS). Elle siège actuellement au comité du National Institute of Clinical Excellence (NICE) pour les lignes directrices en matière d'arthroplastie de la hanche, du genou et de l'épaule.
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Bahram Jam est le fondateur et directeur du Advanced Physical Therapy Education Institute (APTEI) et a été instructeur en chef pour plus d'un millier de cours cliniques postdoctoraux en orthopédie au Canada et à l'étranger. Il continue de pratiquer comme physiothérapeute et possède une vaste expérience clinique dans les soins directs aux patients.
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Henrik Riel (PT, PhD) est un physiothérapeute depuis 2011, travaillant à la fois en clinique et en cabinet. Il est titulaire d’un doctorat de l’Unité de recherche en médecine générale de l’Université d’Aalborg (Danemark), qui porte sur la mise en œuvre et le développement de nouvelles technologies au sein du système de santé.
Professeur adjoint au programme de physiothérapie du Collège universitaire du nord du Danemark, ses recherches portent principalement sur l’exercice en tant que traitement des troubles musculosquelettiques, en particulier pour les douleurs fémoro-patellaires et au talon.
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Bart Dingenen (kinésithérapeute, PhD à l'Université de Hasselt en Belgique) est actuellement chercheur postdoctoral universitaire et professeur à l'université de Hasselt (Belgique) tout en exerçant comme kinésithérapeute du sport dans une clinique privée (Motion to Balance, Genk).
Il s'intéresse principalement aux stratégies d'optimisation des stratégies de prévention et de rééducation des blessures sportives des membres inférieurs, notamment les blessures du ligament croisé antérieur, l'instabilité chronique de la cheville et les blessures liées à la course à pied.
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Il a reçu le prix du groupe d'intérêt en biomécanique de l'American College of Sports Medicine en 2015. Bart est également le rédacteur en chef des rédeaux sociaux de Physical Therapy in Sport.
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Ben Cormack dirige la société éducative Cor-Kinetic qui dispense des formations continues aux professionnels de la santé et du sport. Il est thérapeute spécialisé en musculosquelettique avec une formation clinique en thérapie sportive, réadaptation, science de la douleur et exercice. Il s’est spécialisé dans une approche basée sur le mouvement et l'exercice avec une forte composante éducative et centrée sur le patient.
Ben Steele-Turner
Ben est physiothérapeute spécialisé en musculosquelettique et nutritionniste associé au Cranfold Physical Therapy Center à Surrey (Royaume-Uni). Après une formation en entraînement personnalisé et un BSc (Hons) en physiothérapie, Ben est devenu de plus en plus conscient de l'impact des habitudes alimentaires sur les patients et les clients. Cela l'a amené à compléter un MSc en nutrition humaine. Ben combine ainsi son expérience en entraînement, en physiothérapie et sa compréhension de la nutrition dans une approche globale de la gestion des patients.
Brad Neal
PhD MSc (Adv Phys) BSc (Hons) (Physiothérapie)
Maître de conférences invité, Hertfordshire University
Bradley est un physiothérapeute qui a travaillé dans le service public (NHS), le sport d'élite et dans le privé au cours des 13 dernières années. Il a obtenu sa MSc en physiothérapie musculosquelettique avancée à l'université d’Hertfordshire en 2011 avant de rejoindre Pure Sports Medicine en tant que physiothérapeute spécialiste de l'appareil locomoteur et responsable de la recherche. Il a commencé ses études de doctorat à l'université Queen Mary de Londres (QMUL) en étudiant l'influence de la biomécanique des membres inférieurs dans le développement, la persistance et la gestion de la douleur fémoro-patellaire en avril 2014, qu'il a récemment soutenue avec succès. Il combine sa recherche avec des rôles cliniques et d'enseignement et se considère comme un universitaire clinicien.
Alison Sim
Dr Alison Sim a obtenu son diplôme d'ostéopathe en 2001. Elle détient une maîtrise en gestion de la douleur de la faculté de médecine de l'université de Sydney et du Royal North Shore Pain Management Research Institute. Elle s'intéresse particulièrement à la douleur persistante, avec une approche décrite comme une « globale » où l'accent est mis sur tous les aspects de la vie d'une personne qui pourraient avoir un impact sur la douleur. Alison a également donné des conférences à l'université catholique australienne, à l'université Victoria, au RMIT et à l'université George Fox dans divers domaines scientifiques et cliniques. En plus de ses activités de chargée de cours, elle a travaillé au sein de l'équipe enseignante de la Deakin University Medical School (Geelong, Australie).
Chad Cook
PT, PhD, MBA, FAPTA, Chad est professeur titulaire à l'université Duke à Durham (Caroline du Nord), chercheur clinicien, physiothérapeute et défenseur de la profession avec une longue expérience en termes d'excellence et de service en matière de soins cliniques. Ses passions incluent l’affinage et l'amélioration du processus d'examen des patients et la validation des outils utilisés dans la pratique quotidienne des physiothérapeutes. À l'heure actuelle, le Dr Cook est impliqué dans plusieurs subventions et a publié plus de 250 articles évalués par des pairs. Il est lauréat de plusieurs prix pour l'enseignement et la recherche et est un conférencier international.
Chris Johnson
Chris Johnson a obtenu un BSc avec distinction en physiothérapie à l'université du Delaware (Etats-Unis), tout en complétant une bourse d'études supérieures en orthopédie/sports sous la direction du Dr Michael J. Axe, fondateur du First State Orthopaedics. Après l'obtention de son diplôme, il a déménagé à New York pour travailler au Nicholas Institute of Sports Medicine et à l’Athletic Trauma de l'hôpital Lenox Hill en tant que physiothérapeute et chercheur. Il y est resté jusqu'en 2010, date à laquelle il a ouvert son propre centre de physiothérapie et de performance, Chris Johnson PT, dans le Flatiron District de Manhattan avant de déménager à Seattle. En plus d'être physiothérapeute, Chris est un entraîneur de triathlon certifié (ITCA), trois fois triathlète All American, deux fois qualifié à l’Ironman à Kailua-Kona. Chris est également abondamment publié dans la littérature médicale, tient une chronique mensuelle sur le site Ironman et a sa propre chaîne Youtube.
Chris Mercer
Chris s'intéresse particulièrement aux rôles de pratique avancée et à la pathologie grave de la colonne vertébrale, en particulier le syndrome de la queue de cheval, et a beaucoup collaboré avec Laura, James Selfe et Sue Greenhalgh, enseignant et publiant sur Spinal Masqueraders. Il est actuellement coprésident du réseau national britannique de consultants en physiothérapie et ancien président de l'Association musculosquelettique des physiothérapeutes agréés. Parallèlement à son travail clinique, il est actuellement responsable national du volet musculosquelettique primaire et communautaire du programme de santé #Best MSK.
Rolf Walter
Alan
Chris Worsfold
Chris est physiothérapeute spécialisé en musculosquelettique et professeur d'université spécialisé dans les douleurs cervicales. Il a créé le Kent Neck Pain Center à Tonbridge, Kent, au Royaume-Uni en 2010. Il est un conférencier populaire, très demandé et présente très régulièrement son travail aux étudiants, aux professionnels de la santé et aux avocats dans les écoles, les hôpitaux du NHS, les cliniques privées et lors de conférences nationales. Il a une charge de travail médico-légale en tant que témoin expert, représentant la Chartered Society of Physiotherapy (CSP) au Parlement en 2013. Il est apparu sur BBC1, BBC2, BBC Parliament, BBC Radio 4 et dans la presse nationale au sujet du « coup du lapin ».
Claire Minshull
Claire est l'une des spécialistes de la réadaptation active et du conditionnement les plus respectées et les plus recherchées au Royaume-Uni. Elle a travaillé dans le domaine de la médecine du sport et de la santé pendant plus de 20 ans en tant que maître de conférences, chercheuse, consultante et praticienne. Elle a conçu, dirigé et géré des essais de recherche cliniques et non cliniques majeurs, et publié plus de 30 articles de recherche dans des revues de médecine du sport à comité de lecture. Elle est régulièrement invitée à prendre la parole lors de colloques académiques et professionnels nationaux et internationaux, et est réviseure experte pour de nombreuses revues scientifiques à comité de lecture. Les intérêts de recherche et d'enseignement de Claire incluent les effets de l'exercice, de l'entraînement et de la rééducation sur la stabilité dynamique des articulations et les performances neuromusculaires. Son travail se concentre également sur l'évaluation de la fonction neuromusculaire et le développement de protocoles de réadaptation spécialisés pour améliorer la fonction et la performance. Elle a fondé sa société Get Back To Sport pour permettre le transfert des résultats de la recherche dans l'amélioration de la pratique clinique, et a développé un portfolio d'enseignement qui a maintenant une portée internationale.