La voie à suivre : L'augmentation extra-articulaire est un élément essentiel de la chirurgie contemporaine du ligament croisé antérieur.

May 9 / Germain SANIEL

Depuis plusieurs années, nous portons une attention particulière sur les publications concernant la chirurgie du LCA. Récemment, de nombreux auteurs ont porté leur recherche sur les plasties extra articulaires antérolatérales bien connues en France dans les années 80, mais abandonnées en raison des risques de raideurs et de complications.

Ainsi, depuis la redécouverte du ligament antérolatéral (anterolateral ligament - ALL) du genou, ces plasties extra-articulaire (EA) ont retrouvé une place importante dans la reconstruction du LCA en démontrant principalement une diminution du taux de re-rupture. La reconstruction de l’ALL et la ténodèse latérale extra-articulaire sont les deux méthodes les plus utilisées à ce jour. Thedore B. Shybut dans un éditorial nous explique en quoi l’EA est un élément essentiel de la chirurgie contemporaine du LCA.

En 2013 la redécouverte d’un « nouveau » ligament du genou rapporté par Claes et al. a entrainé pléthore d’étude scientifiques sur l’anatomie, l’épidémiologie et la biomécanique en lien avec ce ligament antérolatéral (ALL), afin de comprendre sa contribution dans l’instabilité du genou dans le cadre d’une lésion du LCA.

A ce jour, l’ALL est beaucoup mieux compris comme faisant partie intégrante du complexe antérolatéral, ce qui a entrainé l’émergence de sa reconstruction depuis quelques années. Parallèlement, la renaissance de la ténodèse extra-articulaire latérale en tant qu’alternative d'augmentation extra-articulaire latérale pendant la reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) s'en est suivi. Malgré tout, la prise de décision clinique est restée un défi pour les chirurgiens orthopédiques du genou. Il était donc prépondérant d’arriver à déterminer un cadre clinique diagnostic d’éligibilité à la reconstruction de l’ALL, pour aiguiller la prise de décision pour cette intervention.

Une infographie parue dans Arthroscopy Journal en 2019, de Sonnery-Cottet el al. du groupe SANTI a permis de faire la synthèse sur l’anatomie de l’ALL, son rôle dans la biomécanique du genou, le diagnostic de sa lésion, les indications d’une reconstruction de l’ALL et les résultats cliniques actuels.

Comme met en relief l’auteur, force est de constater, que la diminution significative du taux de rupture de la greffe ainsi que la diminution des échecs des réparations du ménisque interne dans les reconstructions du LCA, ont permis de dépasser le débat sur l’existence de l’ALL mais aussi de proposer des solutions chirurgicales, pour traiter l'instabilité rotatoire pathologique du genou.

Une revue systématique récente (The Anterolateral Ligament of the Knee : An Updated Systematic Review of Anatomy, Biomechanics, and Clinical Outcomes, Connor P. Littlefield, BA, et al.) a permis également de démontrer l’aspect positif de la reconstruction de l’ALL, comme permettant de diminuer les ruptures itératives de greffe et d’améliorer les résultats des ligamentoplasties du LCA.

Thedore B. Shybut met en relief le fait qu'il existe clairement un élan croissant en faveur d'une reconstruction plus fréquente de l’ALL concomitante à la reconstruction du LCA. Cependant, l’auteur estime qu’il demeure un certain nombre de questions sans réponse. En effet, bien que la reconstruction de l’ALL et la ténodèse extra-articulaire latérale sont conceptuellement similaires, il faudra encore du travail pour déterminer quelle est la procédure de choix, pour optimiser la ou les techniques chirurgicales et définir plus rigoureusement les indications. Nous vous proposerons sous peu la synthèse d’articles sur le sujet, qui comparent l’impact des différents types de techniques sur les pressions sur le compartiment latéral, ainsi que les conséquences sur la stabilité et la cinématique du genou.

En synthèse, cette revue systématique très récente renforce la conviction de l’auteur que la reconstruction de l’ALL ou une augmentation latérale similaire, permet d'améliorer les résultats des reconstructions du LCA. Ce dernier explique qu’il envisage maintenant une reconstruction de l’ALL pour chaque cas de LCA. Il décrit également l’importance du pivot shift lors de l’examen clinique et les images IRM du complexe antérolatéral pour orienter sa prise de décision. L'évaluation de toutes les structures potentiellement lésées est importante dans la prise de décision sur la technique chirurgicale la plus appropriée.

Thedore B. Shybut termine son commentaire éditorial par une analogie sportive : « Might ALL reconstruction prove to be Scottie Pippen to the ACL’s Michael Jordan ? ». Sa réponse est OUI. D’après lui, et nous ne pouvons qu’être en accord avec la littérature actuelle, la « dernière danse » de l’ALL n’est pas pour demain….

Synthèse

Il peut être dit que la chirurgie du LCA doit-être une chirurgie à la carte. Une évaluation précise de l’ensemble des éléments potentiellement lésés est fondamentale dans le choix de la reconstruction du LCA.

En référence à une intervention du Dr Sonnery-Cottet que j’avais vu en 2018 : « bien plus que le choix du type de greffe, c’est le diagnostic précis et la reconstruction/réparation optimale des éléments périphériques dans le cadre d’une lésion du LCA, qui permettra d’améliorer nos prises en charge chirurgicales ».

L'article

Theodore B. Shybut, M.D. Editorial Commentary: This Is the Way: Extra-Articular Augmentation Is an Essential Consideration in Contemporary Anterior Cruciate Ligament Surgery. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 37, No 5 (May), 2021: pp 1667-1669. DOI:https://doi.org/10.1016/j.arthro.2021.01.014