Développement d’un protocole optimisé de traitement kinésithérapique pour la tendinopathie latérale du coude : une étude de consensus utilisant la technique du groupe nominal en ligne

Jan 22 / NICOLAS CAMPET
La tendinopathie latérale du coude (LET), aussi appelée tennis elbow, est une pathologie douloureuse touchant les tendons extenseurs du coude. La prévalence est de 1,1% à 1,3% dans la population générale, affectant généralement des patients d’âge moyen. La plupart du temps, cette douleur se résout d’elle-même dans l’année, même sans traitement particulier, mais 1/3 des patients montrent des symptômes persistants malgré l’accès aux soins. Il n’existe pas de guidelines de traitement clairement établies et les kinésithérapeutes proposent actuellement à leurs patients un large panel de traitements incluant des conseils, des exercices, de la thérapie manuelle, de l’acupuncture, de l’électrothérapie, du taping et des orthèses. Avec de grandes variations en pratique et avec, pour certaines techniques, un manque évident de preuves de leur efficacité, il apparait nécessaire de mettre en place un protocole optimal de traitement, prouvé par la science, afin d’améliorer les résultats cliniques des traitements de la LET.
Par exemple pour les exercices donnés aux patients, il s’agira de définir le type d’exercices à inclure, le bon dosage de ces exercices et il sera intéressant de savoir s’ils doivent être réalisés sans aucune douleur ou bien avec une douleur provoquée.

Cette étude décrit le développement d’un protocole de kinésithérapie optimisé pour traiter les patients atteints de LET, en utilisant une approche consensuelle, qui combine les informations de revues précédentes s’appuyant sur les meilleures preuves disponibles actuellement et les perspectives pour les différentes parties prenantes, aussi bien pour ceux qui prodigueront les soins que pour ceux qui en bénéficieront.

METHODE

La technique du groupe nominal (NGT) est un processus de groupe impliquant l'identification d’un sujet, la production de solution, et la prise de décision. Elle peut être utilisée dans des groupes de différentes tailles, qui veulent prendre leur décision rapidement, par exemple par un vote, mais qui veulent la prise en compte des opinions de chacun (par opposition au vote traditionnel, où seul le plus grand groupe est considéré). Pendant la réunion, chaque participant note donc son opinion en réponse au sujet évoqué, et les idées sont ensuite exposés au groupe. Il y a donc possibilité de discuter ces idées dans le but d’améliorer la compréhension des perspectives de chacun, de clarifier les définitions, avant de voter anonymement sur les idées à inclure dans le consensus final. Si les votes finaux sont non concluants, le processus peut être répété jusqu’à l’établissement d’une décision finale.
Dans la présente étude, le NGT a été réalisé en ligne, à cause des restrictions concernant les réunions présentielles dues à la Covid 19. Le recrutement a porté sur des kinésithérapeutes ayant un intérêt particulier pour la LET, des patients existants volontaires ainsi que des managers de services de kinésithérapie liés au système de santé publique britannique.
Les participants ont tous reçu en amont une synthèse des preuves actuelles pour l’intégralité des traitements proposés pour la LET, basée sur 5 revues systématiques précédentes.
L’objet de la première réunion était de questionner les participants sur les types de traitement à inclure dans le protocole.
Après réflexion et discussions des participants sur les idées à inscrire, un vote anonyme a été réalisé et les réponses ont été dévoilé uniquement lorsque tout le monde avait déjà voté. Les participants ont dû alors répondre par « oui » ou « non » sur l’inclusion des différents types de traitement à intégrer dans le protocole de traitement optimisé. Ceux qui récoltaient au moins 70% d’agrément lors du vote étaient inclus. Ceux qui récoltaient moins de 30% d’agrément étaient exclus. Les traitements qui récoltaient entre 30 et 69% d’agrément étaient à nouveau discutés, suivi par un second vote qui peut permettre un changement d’opinion, pour que finalement ceux qui auront obtenu au moins 70% au second vote soient inclus.
Enfin les traitements inclus ont été anonymement classés par les participants par ordre d’importance.

L’objectif de la seconde réunion NGT était d’obtenir un consensus sur les composants clés des différents traitements inclus. De la même façon, les participants ont reçu en amont de cette deuxième réunion un résumé des décisions prises lors de la première avec une synthèse de preuves des différents composants relatifs à chaque traitement inclus (par exemple les preuves de l’efficacité de différents exercices qui composent le traitement « thérapie par exercices »). Ce second meeting a suivi le même format que le premier, à savoir la génération des idées, une discussion et enfin un vote pour chaque composant pris individuellement et ce pour chaque traitement inclus précédemment.

RÉSULTATS

Le groupe de consensus comprenait 10 kinésithérapeutes avec un intérêt spécial pour la pathologie (expérience moyenne : 18,7 ans de pratique), 2 managers d’un service de kinésithérapie NHS (service de santé publique britannique) et 3 patients (moyenne d’âge 47 ans). Deux des kinésithérapeutes et un des managers avaient eux-mêmes eu un antécédent de LET. Le groupe était composé de 8 hommes et 7 femmes. Un des patients était malade lors de la première réunion et n’a donc pas assisté à cette réunion, mais était bien présent lors du second meeting.
Les types de traitements proposés et discutés dans le premier meeting étaient les suivants :

  • Acupuncture
  • Conseils et éducation thérapeutique
  • Thérapie par exercices
  • Injection d’acide hyaluronique
  • Laser
  • Thérapie manuelle
  • Orthèses
  • Thérapie par ondes de choc
  • Injection de stéroïdes
  • Taping
  • Tens
  • Ultrasons

Au total 14 participants ont voté quant à l’inclusion de ces différents types de soins dans le protocole de traitement kinésithérapique. 

  • Les conseils et l’éducation thérapeutique, la thérapie par exercices et les orthèses ont dépassé les 70%.
  • La thérapie manuelle a récolté 43% d’agrément lors du vote et a donc été rediscutée.

Après second vote, le résultat était toujours de 43% donc la thérapie manuelle a été exclue. Tous les autres traitements ont échoué à atteindre les 30% et ont donc été exclus dès le premier vote.
Les trois types de traitement inclus ont alors été classé par ordre d’importance avec les résultats suivants :

1) Conseils et Éducation thérapeutique
2) Thérapie par exercices
3) Orthèses

Pendant la phase de discussions lors du processus NGT, la recommandation des managers des services de kinésithérapie était que le traitement avait besoin d’être adaptable aux consultations en ligne, à cause de la récente pandémie de Covid 19 et des changements que cela pourrait engendrer par rapport à l’avenir des consultations présentielles.
Dans le deuxième meeting, les différents composants du traitement « conseils et éducation » ont donc été proposés et votés.
Les conseils sur le sommeil, les conseils sur l’alimentation, les conseils sur le management du diabète et sur le management du stress ont échoué à atteindre les 70% mais ont été rediscuté et un second vote a eu lieu. Lors de cette discussion il a été admis par les participants que la supplémentation alimentaire était à mettre à part des conseils généraux sur l’alimentation. Après le second vote, le mangement du stress ainsi que la supplémentation alimentaire ont été exclus.

La liste complètes des composants inclus pour les conseils et l’éducation thérapeutique était la suivante (par ordre d’importance) :

1. Explications sur ce qu’est le tennis elbow
2. Modification de l’activité
3. La stimulation cardiaque
4. La promotion de l’auto-efficacité
5. Conseils d’ergonomie pour le travail ou le sport
6. Conseils sur la prise de médicaments
7. Conseils basiques sur la science de la douleur
8. Conseils généraux sur l’exercice
9. Conseils sur l’arrêt du tabac
10. Conseils sur le sommeil
11. Conseils alimentaires généraux
12. Management du diabète


  • Les différents composants proposés et votés pour le traitement « thérapie par exercices » étaient : étirements de l’avant-bras, étirement de la colonne vertébrale, loading isométrique, loading concentrique, loading excentrique, renforcement de la ceinture scapulaire, travail de la stabilité de la ceinture scapulaire et exercice fonctionnel.
  • Les étirements de la colonne ont été exclus dès le premier vote.
  • Les étirements de l’avant-bras ainsi que le renforcement de la ceinture scapulaire ont été rediscutés et revotés.
  • Après réflexion par les participants, les composants renforcement de la ceinture scapulaire et travail de la stabilité de la ceinture scapulaire ont été regroupés en « exercices de la ceinture scapulaire ». 
  • Les étirements de l’avant-bras ainsi que les exercices de la ceinture scapulaire ont tous deux atteint la barre des 70% lors du second vote (80%).
Finalement, les composants inclus après les 2 votes étaient :

1. Loading excentrique
2. Exercice fonctionnel
3. Loading isométrique
4. Loading concentrique
5. Étirements de l’avant-bras
6. Exercices de la ceinture scapulaire

Deux questions ont alors été posés aux participants au regard de ce qui avait été inclus pour les composants de la thérapie par exercices :

  • Est-ce que les exercices doivent provoquer de la douleur ?
  • Quel dosage devrait être utilisé ?

Après discussion et vote, il a été admis que :

  • l’exercice devait provoquer de la douleur à un niveau que le patient lui-même considérait comme acceptable.

  • Les étirements de l’avant-bras doivent être tenus 30 secondes et répétés 3 fois avant et après loading.

  • Les exercices isométriques doivent être tenus 60 secondes et répétés 5 fois, une fois par jour. 
  • Le loading concentrique et excentrique doit être réalisé sur un format de 3 séries de 10-15 répétitions, une fois par jour.
  • Pour le traitement orthétique, trois options étaient proposées : l’orthèse de compression ciblée au niveau du coude, l’orthèse d’immobilisation du poignet et le manchon de compression tubulaire. Après vote, seul l’orthèse de compression du coude a passé les 70% (80%), les deux autres étant exclues (7% et 13% respectivement).

DISCUSSION

Grace à un processus consensuel NGT, un protocole kinésithérapique de traitement optimisé a pu être développé avec succès. Le consensus porte donc sur :

1) Les conseils et l’éducation thérapeutique, aussi bien sur la LET directement que sur la santé générale du patient, au sens large du terme.
2) La thérapie grâce à la mise en place d’exercices progressifs.
3) L’apport d’une attelle de compression ciblée au coude.

L’acupuncture, les injections d’acide hyaluronique, la thérapie par laser, la thérapie manuelle, la thérapie par ondes de choc, les injections de corticostéroïdes, le taping, le TENS et les ultrasons ont été exclus.
Le processus de décision a été largement influencé par les données de la science grâce à l’envoi en amont d’une synthèse des preuves scientifiques actuelles sur les traitements utilisés. Suite au premier vote concernant l’inclusion de certains types de traitement, la thérapie manuelle a dû être rediscutée. Certains cliniciens ont argumenté en faveur de son inclusion, grâce à l’amélioration à court terme sur la douleur que ce traitement peut fournir, mais aussi bien les managers que les patients ont voté contre, à cause des coûts engendrés par la délivrance de multiples sessions de thérapie manuelle et le burden occasionné. Ceci explique sans doute pourquoi ce traitement n’a pas été inclus lors du second vote.
L’avantage du procédé de NGT est qu’il permet d’intégrer des idées nouvelles comme c’est le cas ici. En effet si l’on s’intéresse aux composants du traitement « conseils et éducation thérapeutique », les revues précédentes parlaient de ce qu’était la LET, parlaient de réassurance, de conseils d’ergonomie, de modification d’activité ou de conseils sur la médication, mais aucune d’entre elles n’avait considéré une prise en charge plus holistique par rapport à la santé du patient avec des conseils sur des exercices plus généraux, l’arrêt du tabac, des conseils alimentaires, sur le sommeil, le management du diabète ou la science de la douleur.

Ceci a le potentiel pour améliorer la santé du patient globalement en même temps que l’amélioration des symptômes de la LET. Les éléments proposés pour le traitement par exercices étaient largement en accord avec les précédentes recherches de preuves, à l’exception des étirements de la colonne cervicale et thoracique, qui malgré l’appui de 4 kinés de par leur expérience, mais sans preuve scientifique solide, n’a pas pu passer les 70%. Les étirements de l’avant-bras étaient un sujet à débattre après avoir récolté 67% au premier vote. La littérature est pauvre quant à l’étude unique des étirements de l’avant-bras (la plupart du temps étudiés en complément d’exercices de renforcement) et le seul essai contrôlé randomisé existant comparant cette technique par rapport à du renforcement concentrique/excentrique a montré une efficacité similaire pour les deux techniques. Ajouté à cela le témoignage de deux patients participants ayant décrit un soulagement immédiat grâce aux étirements, le résultat a changé au second vote (80%) ce qui a permis leur inclusion dans le traitement par exercices. L’inclusion des exercices de la ceinture scapulaire (renforcement et stabilisation) est là aussi largement basée sur les preuves, les patients LET montrant une baisse significative de la force de la ceinture scapulaire du même côté, en comparaison avec le côté controlatéral.
Il a été approuvé que la thérapie par exercices devait se faire de façon progressive en fonction de la phase symptomatique de la LET et elle doit également combiner plusieurs régimes de travail, ce qui semble plus efficace que la mise en place d’un régime seul.
Dans cette étude, le groupe de consensus a voté de façon unanime pour inclure les exercices qui provoquaient de la douleur, ce qui va à l’encontre de la majorité des précédentes études sur la LET. En effet, la plupart ont établi que les exercices devaient se faire sans aucune douleur.
La peur de la douleur peut résulter dans une perception plus haute des niveaux de douleurs à cause du stress, une approche d’exercices qui se concentre sur l’évitement de la douleur peut au contraire exacerber cette réponse. Des caractéristiques de sensibilisation, comme l’hyperalgésie, sont très fréquentes chez les patients LET comme montré récemment dans la littérature. La peur de la douleur a été reconnue par tous les participants comme un facteur important, et sous l’influence des patients participants le vote était à 80% en faveur d’un niveau de douleur que le patient juge comme acceptable. Le choix du dosage pour les différents types d’exercice était largement justifié par l’expérience clinique des praticiens. La littérature est plus vague, certaines études ne recommandant pas de dosage particulier, une autre recommandant, pour le loading excentrique, un travail sur 6 semaines minimum, avec 3 séries de 10/15 répétitions à réaliser chaque jour. Les dosages pour les étirements de l’avant-bras ainsi que pour le travail isométrique ont été choisi de façon pragmatique en fonction d’études précédentes ayant montré l’efficacité du dosage choisi. Concernant le traitement par orthèse, le manchon de compression tubulaire a manqué d’évidence scientifique. Les preuves concernant l’orthèse de compression du coude et l’orthèse d’immobilisation du poignet suggèrent des niveaux similaires d’efficacité mais le côté pratique a fait pencher la balance en faveur de la compression ciblée au coude, cette orthèse s’adaptant facilement sur les deux bras et ne nécessitant pas de taille particulière. `
La force principale de cette étude est la combinaison des meilleures preuves scientifiques disponibles actuellement avec l’avis des différents protagonistes qui sont sur le terrain chaque jour.

La limite vient du fait qu’elle est basée sur les preuves au moment où elle a été réalisée ainsi que sur l’opinion des participants impliqués dans le processus. Les décisions sont principalement basées sur la recherche mais sont influencées, notamment dans les cas où la preuve était équivoque, par l’expérience de l’individu.
Ce protocole devra dans le futur montré sa supériorité sur un traitement utilisant des soins de physiothérapie habituels avant d’être recommandé pour un usage clinique.

Conclusion

Cette étude a permis de développer avec succès un protocole optimisé de traitement kinésithérapique pour les patients présentant une LET. Cet assemblage de bonnes pratiques a été considéré comme réalisable par toutes les parties prenantes et utilisable dans le cadre de téléconsultations si nécessaire. Il implique des conseils et de l’éducation thérapeutique, à la fois pour la LET mais également, dans le cadre d’une vision plus holistique, sur la santé générale du patient, de la thérapie par application d’exercices progressifs pouvant provoquer une douleur et enfin l’utilisation d’une orthèse de compression du coude.
Ce protocole est désormais prêt pour être testé dans un futur essai contrôlé randomisé pour apporter des preuves bienvenues au traitement de la tendinopathie latérale du coude.

L'article

Bateman M, et al. Development of an optimised physiotherapist-led treatment protocol for lateral elbow tendinopathy: a consensus study using an online nominal group technique. BMJ Open, 2021;11:e053841. doi:10.1136/bmjopen-2021-053841

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