Design d’exercice utilisant le « control to chaos continuum » : mélange de science et d’expérience pendant le retour au sport suivant la blessure au genou dans le football de haut niveau
Dec 3 / Nicolas CAMPET
Le retour au sport (RTS) après une blessure complexe au genou comme une lésion du LCA peut être un chemin long et semé d’embûches. Établir le niveau de risque, planifier et adapter le RTS correctement est essentiel, et implique la prise en compte de preuves de haut grade mais aussi toute l’expérience du praticien sur le terrain. Les blessures du genou sur du long terme placent l’équipe médicale/performance face à un Burden (nombre de jours perdus du fait d'une blessures/1000h d'exposition) considérable et créent de l’appréhension pour le joueur.
C’est pourquoi lors des premières phases de réhabilitation et pendant le processus de RTS, l’objectif premier sera d’établir la confiance du joueur. Un diagnostic régulier de la force et de la puissance pendant le RTS par l’intermédiaire notamment d’un test de saut/réception comme le Countermovement jump (CMJ) peut fournir au joueur et au staff un feedback positif et objectif et construire la confiance du joueur dans le processus.
Cependant il est admis que les joueurs professionnels, après rupture du LCA, montrent une grande variation inter individuelle à la fois sur le profil de performance au CMJ bilatéral ainsi que sur les asymétries entre les deux membres inférieurs. Les évaluations régulières sont donc critiquables pour caractériser le profil du joueur et sa réponse à la charge. Mais ce test étant fréquemment effectué lors des tests d’avant saison dans les clubs, il reste un outil précieux pour monitorer les joueurs lors du processus de RTS et même au-delà, car on sait que des altérations de la cinématique lors du CMJ sont retrouvées même après reprise de la compétition.
Le « control to chaos continuum » (CCC) est un processus de réhabilitation sur le terrain qui fait passer d’une situation complètement sous contrôle à une situation à haut chaos, ou l’on expose progressivement le joueur à des tâches de plus en plus complexes à réaliser. Les exercices dans chaque phase sont élaborés pour répondre aux besoins techniques, tactiques, physiques et spécifiques à la blessure et permettent d’améliorer la confiance du joueur sur l’exercice à réaliser.
Manipuler les variables, comme par exemple changer les règles de l’exercice ou la taille du terrain, modifie l’environnement de façon à améliorer le challenge cognitif, parallèlement à l’intégration d’un travail technique et physique approprié. L’objectif de ces modifications sera progressivement de créer un environnement avec de plus en plus de mouvements variables, spontanés et non anticipés (le chaos) qui sont finalement ce que l’on retrouve le plus en situation de compétition.

DESIGN D’EXERCICE UTILISANT LE CHAOS TO CONTROL CONTINUUM
L’objectif de l’article proposé ici en synthèse est de passer en revue certains exercices utilisant la notion de CCC, phase par phase. Il s’agit d’une progression criteria-based, calquée au maximum sur la fréquence, le volume et l’intensité de l’entrainement de l’équipe. Certains des critères de progression incluent des charges cibles de course et des skills techniques, la charge/réponse à la force et des données de test de puissance.
Des considérations additionnelles peuvent inclure également la confiance du joueur pour performer sur la tache exigée (de 0 à 10 par exemple).
HAUT CONTRÔLE
Objectifs physiques
Retour à la course avec un haut contrôle sur la charge/vitesse de course, limitations des forces d’impacts musculo squelettiques, développement du système énergétique aérobie, construction de la confiance du joueur.
Objectifs des exercices
Maintien d’un haut contrôle en utilisant des courses chronométrées avec très peu d’utilisation du ballon.
L’idée principale à cette phase est de limiter au maximum la variabilité du mouvement et les situations non anticipées. Initialement, les exercices de courses sont réalisés principalement de façon linéaire et à une vitesse inférieure à 60% de la vitesse maximale (MS). Suivant la vitesse maximale propre à chaque joueur, le volume de course à ce pourcentage sera plus ou moins important. Un joueur courant plus vite accumulera par exemple un plus haut volume de course à haute vitesse (HSR (High Speed Running) >5,5m/s).
S’ils sont appropriés à la spécificité de la pathologie, les exercices peuvent inclure certains éléments techniques comme des petites touches de balle ou des dribbles lents sous haut contrôle. Mais ceci ne doit pas compromettre les objectifs de cette phase. Les patterns de mouvements et les demandes techniques doivent être complètement maitrisés en amont.

CONTRÔLE MODÉRÉ
Objectifs physiques
COD sans et avec la balle, réduire le contrôle du joueur sur le mouvement, augmenter le volume de course à haute vitesse (HSR) et développer le système énergétique aérobie.
Objectifs des exercices
Introduction de la balle avec des passes courtes, COD balle au pied.
L’objectif majeur sur cette phase est d’augmenter la « charge » du joueur d’un point de vue physique (augmentation de la vitesse/demande sur les COD) et technique (complexité du trajet en dribblant/progression sur les passes), ainsi que sur l’entrainement énergétique (volume/intensité/repos entre les séries). Dans cette phase, nous commençons à introduire des mouvements et des actions techniques liés au poste du joueur. Les modifications de la tâche, comme modifier la distance ou la direction de marqueurs posés au sol, placer des mannequins sur le terrain, influenceront l’intensité des efforts d’accélération/décélération grâce à des exercices planifiés intégrant les COD.
Les mouvements planifiés sans ballon gagnent en intensité (par exemple sur les courses en ligne droite, le volume de HSR doit augmenter, pour les COD le volume de distance explosive doit augmenter également) tout en considérant la réponse du joueur à la charge demandée. L’individualisation du travail est essentielle et à ce stade il est important de périodiser l’entrainement sur des jours consécutifs pour incorporer de la variation dans l’exposition à la charge de course mais sans exercices spécifiques-football. En fonction des réponses objectives/subjectives du joueur aux sessions, il est mis en place une approche day on/day off, progressant vers des blocks de conditionnement de 2 jours vers la fin de cette phase, atteignant 3-4j sur le terrain par semaine.

DU CONTRÔLE AU CHAOS
Objectifs physiques
L’intégration d’autres joueurs et/ou du staff dans les exercices augmente les demandes neurocognitives et perceptuelles qui s’appliquent sur le joueur. Le but est d’utiliser des exercices typiques football pour restaurer la fonction du système cardio vasculaire et musculo squelettique tout en intégrant les aspects techniques à la charge. Cela améliore progressivement la charge cognitive, les demandes techniques et met au défi la performance de réalisation des skills sous fatigue. Le joueur se prépare donc à évoluer dans un environnement de football compétitif non linéaire.
Introduire une structure d’entrainement hebdomadaire football-spécifique en intégrant progressivement des mouvements avec des actions non anticipées et en continuant le développement des qualités physiques du joueur.
Objectifs des exercices
Amélioration de la charge physique spécifique à la course avant l’intégration de la balle (comme l’augmentation de la vitesse ou de la demande lors des COD. Dans cette phase, les éléments cognitifs/non anticipés sont augmentés et ajoutés au processus de réhabilitation, avec des blocks d’acquisition de 2 jours. Des jours/périodes appropriés de repos entre les blocks d’acquisition sont ajoutées pour assurer l’adaptation au stimulus (4 jours par semaine sur le terrain). Afin de favoriser l’adaptation, les sessions sont élaborées pour faire progresser la charge de course avec des objectifs de développement physiques variés pour permettre à la qualité physiologique ciblée sur un jour de récupérer à la session suivante. Ceci aide à éviter la fatigue excessive et /ou les courbatures tout en travaillant sur la charge chronique visée, et également d’augmenter la consistance de l’entrainement qui va favoriser l’accélération du retour à l’entrainement collectif.
L’intégration d’autres joueurs et/ou du staff dans les exercices augmente les demandes neurocognitives et perceptuelles qui s’appliquent sur le joueur. Le but est d’utiliser des exercices typiques football pour restaurer la fonction du système cardio vasculaire et musculo squelettique tout en intégrant les aspects techniques à la charge. Cela améliore progressivement la charge cognitive, les demandes techniques et met au défi la performance de réalisation des skills sous fatigue. Le joueur se prépare donc à évoluer dans un environnement de football compétitif non linéaire.
A cette phase, les courses doivent être réalisées à une vitesse supérieure à 80% de la MS et un haut volume de HSR doit être réalisé en se rapprochant du seuil haut (au-dessus de 7m/s), les courses au seuil bas de HSR devant être réduites.

CHAOS MODÉRÉ
Objectifs physiques
Améliorer le HSR sous des conditions de chaos modéré (mouvements non anticipés, limitations minimales à cette étape), intégrer les passes, les déplacements et les patterns spécifiques de jeu.
Objectifs des exercices
Les exercices sont spécifiques à la demande du poste occupé. Le HSR réactif et les COD mis en place sont spécifiques au joueur. Cette phase a pour but de faciliter la transition entre la réhabilitation sur le terrain et l’entrainement collectif avec l’équipe. Les mouvements du joueur en réhabilitation se font en fonction du mouvement de ses coéquipiers afin d’améliorer les timings de course. Le volume de HSR est principalement accumulé dans la position du pattern de jeu. Par exemple, pour les déplacements lors des passes, la vitesse/direction de la passe est utilisée pour manipuler la charge de course en HSR (plus une balle est jouée loin du joueur, plus la vitesse demandée pour aller la récupérer devra être grande). Les passes mal ajustées sont également incorporées pour le côté réactionnel qu’elles entrainent en réponse aux mouvements des autres joueurs. L’inclusion de ces éléments permet de passer sur un entrainement en agilité, afin de préparer le jeu et les demandes spécifiques du poste. Les distances de sprint doivent également augmenter de façon significative.
Enfin, un chaos progressif spécifique football étant maintenant incorporé dans les exercices, les entraineurs apportent leur contribution afin de s’assurer que les exercices fournissent le bon niveau de stimuli tactiques et neurocognitifs, ce qui rend la transition vers l’environnement d’entrainement en équipe plus efficace.

HAUT CHAOS
Objectifs physiques
Introduire une structure hebdomadaire spécifique au club.
Objectifs des exercices
Objectifs des exercices
Challenger le joueur sur les pires scenarios possibles (haute vitesse/haut chaos) d’abord lorsqu’il est frais, puis basculer sur ces exercices dans des conditions de fatigue. Dans cette phase le but est de tester la capacité du joueur à performer dans des scenarios exigeants, et sous conditions de fatigue. Élaborer des exercices spécifiques à la demande technique et tactique du poste occupé par le joueur est la clé à cette étape il est important d’utiliser des périodes d’intensité maximale qui reproduisent les résultats de charge de courses avant blessure (d’où l’intérêt des évaluations objectives avant la saison). Les exercices font progresser la charge cognitive en augmentant la pression autour du joueur et la complexification des prises de décision (par exemple subir un pressing agressif par un joueur pendant qu’on joue une balle en profondeur). L’incorporation des challenges sous opposition et la focalisation sur des actions spécifiques qui vont recréer les conditions spécifiques à la blessure constituent la clé pour une adaptation maximale et surtout une confiance totale pour le joueur avant de reprendre la compétition. La connaissance du mécanisme lésionnel est donc essentielle afin de replacer le joueur dans les conditions les plus proches possibles (ex : une course curviligne sur une balle en profondeur ou une réception après un duel aérien pour presser un adversaire). Les charges chroniques de course du joueur devraient maintenant avoir atteint le niveau requis pour le préparer pour l’entrainement à venir et le calendrier des compétitions.
Une attention particulière doit être portée sur les résultats de charge à la course qui seront plus bas lors de certains exercices, dû à l’augmentation des demandes cognitives et des mouvements chaotiques (par exemple une situation de 1 contre 1, avec des COD non anticipés). La nature chaotique de ces situations va demander au joueur de modifier son positionnement et sa vitesse d’exécution.

IDEAL vs RÉALITÉ
Idéalement, l’objectif d’un processus de réhabilitation est de permettre le retour du joueur dans une plage de temps la plus courte possible en limitant au maximum le risque de rechute. Tenter d’accélérer le processus de RTS peut mener à des déconvenues (douleur, gonflement articulaire ou une lésion mineure) et finalement retarder le retour à l’entrainement sans restriction ou à la compétition.
Une approche graduelle et basée sur les critères comme le CCC augmente la probabilité pour le joueur de retourner à des demandes de charges chroniques de course antérieures au RTS. En plus, cela fournit une opportunité de mieux répondre aux déficits neuromusculaires, aux qualités physiques requises, ce qui réduit le risque de rechute lors du RTS.
Le CCC a été élaboré par l’expérience sur le terrain de certains praticiens et en accord avec les données actuelles de la science en fournissant un tableau adaptable dans le but de faire progresser le joueur efficacement à travers un processus de réhabilitation sur le terrain.
Ce modèle conceptuel, allant du contrôle (actions planifiées en amont) au chaos (mouvements non anticipés) doit pouvoir être applicable dans le cadre d’autres sports à haut niveau ou bien avec des athlètes récréatifs.
Article
« Drill design using the 'control-chaos continuum': Blending science and art during return to sport following knee injury in elite football » T Allen , S Wilson , D D Cohen, M Taberner. PMID: 33862346DOI: 10.1016/j.ptsp.2021.02.011
Copyright © 2023
Alice Kongsted
Alice Kongsted est professeure au Département des sciences du sport et de biomécanique clinique de l'université du Danemark du Sud et chercheuse principale à l'Institut nordique de chiropratique et de biomécanique clinique. Ses recherches portent sur la douleur rachidienne, en particulier sur la prise en charge en soins primaires des maux de dos, et sur l'épidémiologie clinique. Elle a dirigé le développement de « GLA:D Back », un programme d'éducation du patient et d’exercices destiné aux personnes souffrant de maux de dos persistants. Alice Kongsted est également rédactrice en chef adjointe des revues BMC Musculoskeletal Disorders et de Chiropractic & Manual Therapies. Elle a été étroitement impliquée dans l'élaboration par l'Autorité sanitaire danoise de directives cliniques nationales pour le traitement de la radiculopathie lombaire, de la radiculopathie cervicale et des cervicalgies non spécifiques.
Elle a fait partie du groupe de travail Lancet Low Back Pain Series qui a publié trois articles en mars 2018 pour appeler à une reconnaissance mondiale du handicap associé aux maux de dos et à la nécessité de donner la priorité à ce problème croissant à l'échelle mondiale.
Ann Gates
Alan
Bahram Jam
Bahram Jam est le fondateur et directeur du Advanced Physical Therapy Education Institute (APTEI) et a été instructeur en chef pour plus d'un millier de cours cliniques postdoctoraux en orthopédie au Canada et à l'étranger. Il continue de pratiquer comme physiothérapeute et possède une vaste expérience clinique dans les soins directs aux patients.
Ben Steele-Turner
Ben est physiothérapeute spécialisé en musculosquelettique et nutritionniste associé au Cranfold Physical Therapy Center à Surrey (Royaume-Uni). Après une formation en entraînement personnalisé et un BSc (Hons) en physiothérapie, Ben est devenu de plus en plus conscient de l'impact des habitudes alimentaires sur les patients et les clients. Cela l'a amené à compléter un MSc en nutrition humaine. Ben combine ainsi son expérience en entraînement, en physiothérapie et sa compréhension de la nutrition dans une approche globale de la gestion des patients.
Chris Worsfold
Chris est physiothérapeute spécialisé en musculosquelettique et professeur d'université spécialisé dans les douleurs cervicales. Il a créé le Kent Neck Pain Center à Tonbridge, Kent, au Royaume-Uni en 2010. Il est un conférencier populaire, très demandé et présente très régulièrement son travail aux étudiants, aux professionnels de la santé et aux avocats dans les écoles, les hôpitaux du NHS, les cliniques privées et lors de conférences nationales. Il a une charge de travail médico-légale en tant que témoin expert, représentant la Chartered Society of Physiotherapy (CSP) au Parlement en 2013. Il est apparu sur BBC1, BBC2, BBC Parliament, BBC Radio 4 et dans la presse nationale au sujet du « coup du lapin ».
Juma Iraki
Juma Iraki est un entraîneur recherché doté d’une expertise reconnue dans l'entraînement et la nutrition, avec une expérience de travail vaste, allant des athlètes lambdas aux athlètes de haut niveau. En tant que formateur, il se passionne pour l'utilisation de méthodes scientifiques adaptées permettant d’intégrer des habitudes durables. Il est entraîneur personnel certifié de l'École norvégienne des sciences du sport et possède une maîtrise en nutrition sportive de l'université de Stirling (Ecosse). Il détient également le prestigieux diplôme du Comité International Olympique (CIO) en nutrition sportive. Juma est aussi un chercheur actif, s'intéressant à la croissance musculaire et au métabolisme. De plus, il est évaluateur pour la revue The International Journal of Sports Nutrition and Exercise Metabolism. Juma est également un conférencier expérimenté et enseigne la nutrition de base et la nutrition sportive à l'Académie d'entraînement personnalisé en Norvège. En outre, il est nutritionniste sportif pour la Fédération norvégienne de judo et travaille comme consultant pour la plus grande entreprise de suppléments alimentaires de Norvège, Proteinfabrikken.
Alan Sealy
Membre de la Chartered Society of Physiotherapy (MCSP), Alan est diplômé de l'université de Sheffield Hallam (1996) (Bsc, 1ère classe avec distinction), où il a également obtenu son diplôme de troisième cycle en thérapie manuelle en 1999.De par sa formation en thérapie manuelle, Alan travaille comme spécialiste clinique en réadaptation vestibulaire. Initialement au sein du NHS (National Health Service) et en tant qu'associé en pratique privée à Sheffield, Alan a en effet développé un intérêt précoce pour les vertiges et les troubles de l'équilibre.
Il a développé la clinique d'équilibre la plus active de Scandinavie, la « Balanse Klinikken » à Oslo, dont il est directeur de la rééducation. Plus récemment, il est devenu également directeur de la clinique d'équilibre d'Aberdeen (Ecosse). Il a ainsi traité et soigné plus de 7000 patients présentant des troubles de l’équilibre et/ou des vertiges. Cette expérience considérable est utilisée dans la recherche et l'enseignement à travers le Royaume-Uni, la Scandinavie et l'Europe occidentale.
Alan a présenté de nombreuses conférences nationales et internationales dans le domaine de la rééducation vestibulaire et a publié des articles dans des revues à comité de lecture. Maintenant basé à Aberdeen, son temps est partagé entre sa pratique privée, ses conférences et occasionnellement ses recherches.
Henrik Riel
Henrik Riel (PT, PhD) est un physiothérapeute depuis 2011, travaillant à la fois en clinique et en cabinet. Il est titulaire d’un doctorat de l’Unité de recherche en médecine générale de l’Université d’Aalborg (Danemark), qui porte sur la mise en œuvre et le développement de nouvelles technologies au sein du système de santé.
Professeur adjoint au programme de physiothérapie du Collège universitaire du nord du Danemark, ses recherches portent principalement sur l’exercice en tant que traitement des troubles musculosquelettiques, en particulier pour les douleurs fémoro-patellaires et au talon.
Brad Neal
PhD MSc (Adv Phys) BSc (Hons) (Physiothérapie)
Maître de conférences invité, Hertfordshire University
Bradley est un physiothérapeute qui a travaillé dans le service public (NHS), le sport d'élite et dans le privé au cours des 13 dernières années. Il a obtenu sa MSc en physiothérapie musculosquelettique avancée à l'université d’Hertfordshire en 2011 avant de rejoindre Pure Sports Medicine en tant que physiothérapeute spécialiste de l'appareil locomoteur et responsable de la recherche. Il a commencé ses études de doctorat à l'université Queen Mary de Londres (QMUL) en étudiant l'influence de la biomécanique des membres inférieurs dans le développement, la persistance et la gestion de la douleur fémoro-patellaire en avril 2014, qu'il a récemment soutenue avec succès. Il combine sa recherche avec des rôles cliniques et d'enseignement et se considère comme un universitaire clinicien.
Chris Mercer
Chris s'intéresse particulièrement aux rôles de pratique avancée et à la pathologie grave de la colonne vertébrale, en particulier le syndrome de la queue de cheval, et a beaucoup collaboré avec Laura, James Selfe et Sue Greenhalgh, enseignant et publiant sur Spinal Masqueraders. Il est actuellement coprésident du réseau national britannique de consultants en physiothérapie et ancien président de l'Association musculosquelettique des physiothérapeutes agréés. Parallèlement à son travail clinique, il est actuellement responsable national du volet musculosquelettique primaire et communautaire du programme de santé #Best MSK.
Filip Struyf
Filip Struyf est physiothérapeute (du sport) et professeur au département des sciences de la réadaptation et de la physiothérapie de l'université d'Anvers en Belgique où il coordonne la recherche dans le domaine des troubles musculosquelettiques, plus particulièrement dans les troubles de l'épaule. Filip est rédacteur en chef de la revue néerlandaise/flamande de médecine du sport, co-fondateur et membre du conseil d'administration du Flemish Shoulder Network. Il a publié plus de 64 articles cités par PubMed et enseigne sur l'évaluation et la rééducation de l'épaule aux niveaux national et international. Enfin, Filip combine son travail universitaire avec l'évaluation et le traitement de patients souffrant de douleurs à l'épaule dans une clinique privée. Filip a été récompensé en tant qu'expert mondial de la douleur à l'épaule selon Expertscape (http://expertscape.com/ex/shoulder+pain).
Rolf Walter
Alan
Ebonie Rio
Ebonie est chercheuse postdoctorale à l'université de La Trobe (Melbourne, Australie) après un doctorat sur la douleur tendineuse, un Master Sports Phys, Ba. Phys (Hons) et Ba. App Sci. Elle est kinésithérapeute du sport et consulte dans le privé ainsi qu'au Victorian Institute of Sport. Ses recherches ont été récompensées par les prix Victorian Fresh Scientist of the year 2015, ASICS SMA Best New Investigator 2004, 2013 & 2014 en médecine du sport clinique, best clinical science Pain Adelaide 2013, BJSM young investigateur Best Clinical Paper 2014 et la médaille du professeur Mollie Holman pour la meilleure thèse de la faculté de médecine, des sciences infirmières et des sciences de la santé de l'Université Monash en 2015. Sa carrière clinique inclut l'Australian Institute of Sport, l'Australian Ballet Company, l'Australian Ballet School, le Melbourne Heart football club, le Alphington Sports Medicine Centre, le Victorian Institute of Sport, les Jeux du Commonwealth 2006, les Jeux olympiques d'hiver de 2010 à Vancouver, les Jeux olympiques de la jeunesse de Singapour de 2010, les Jeux paralympiques de Londres 2012, 18 mois de tournée avec le spectacle Le Roi Lion de Disney (tournée de Melbourne et de Shanghai) et elle a reçu une bourse d'études post-diplôme au AIS (2007).
Jared Powell
Dr Jarod Hall (PT, DPT, OCS, CSCS) est physiothérapeute à Fort Worth, au Texas. Son orientation clinique est l'orthopédie, axée sur l'éducation thérapeutique en neurosciences et la mise en œuvre ciblée des principes fondamentaux de l'exercice dans la gestion de la douleur chronique et des blessures sportives. Jarod a été désigné spécialiste clinique orthopédique (OCS) et spécialiste certifié en force et conditionnement (CSCS). Il est également professeur adjoint au programme UNTHSC DPT, enseignant l'évaluation et le traitement des blessures orthopédiques, les sciences de la douleur et la thérapie manuelle. Le Dr Hall présente régulièrement des cours en formation continue au niveau national pour les physiothérapeutes en exercice. De plus, le Dr Hall est un blogueur de renommée internationale, dont le travail s'est concentré sur la façon de réussir dans l'environnement clinique en tant que nouveau diplômé, démystifiant les mythes courants sur l'exercice et la rééducation, la thérapie manuelle et la science de la douleur.
Karim Khan
Le Dr Karim Khan est professeur et clinicien-chercheur au Département de médecine familiale et à l'École de kinésiologie de l'université de la Colombie-Britannique (UBC), où il enseigne depuis 2000. Il est actuellement codirecteur du Centre for Hip Health and Mobility de l'UBC.
Sur la scène internationale, le Dr Khan a pris un congé de deux ans en 2014 pour occuper le poste de directeur de la recherche et de l'éducation à l'hôpital d'orthopédie et de médecine sportive Aspetar au Qatar, le premier du genre dans la région du Golfe. Il a également enseigné dans des universités en Australie et en Norvège.
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