Avulsion des tendons proximaux des ischio-jambiers : résultats cliniques comparables du traitement chirurgical et conservateur à un an de suivi en utilisant un modèle de décision partagée.

Le processus de décision partagée a été effectué avec un chirurgien, un médecin du sport, et un kinésithérapeute, afin de décider si le traitement choisi serait chirurgical ou conservateur, en prenant en compte l’avis du patient dans la discussion. Au cours de la période de l’étude, la prise de décision s'est d'abord faite dans un esprit généralement chirurgical et le traitement non opératoire était réservé aux patients d'âge moyen ayant une demande fonctionnelle moindre. En raison des résultats satisfaisants obtenus dans ce groupe, les informations fournies ont été mises à jour et progressivement, davantage de patients ont opté pour un traitement non opératoire, mais le traitement chirurgical était généralement conseillé dans les avulsions des 2 tendons proximaux avec rétraction substantielle et limitations fonctionnelles/symptômes sciatiques persistants. En fin de compte, les patients sans préférence marquée pour l'un ou l'autre des traitements ont commencé le traitement en kinésithérapie et ont choisi le traitement chirurgical ou non après avoir évalué la progression de la résolution des symptômes et la récupération fonctionnelle au bout d’environ 2 semaines. Les athlètes d'élite ont quant à eux toujours opté pour un traitement chirurgical.

Le programme de rééducation a été supervisé par un kinésithérapeute expérimenté, et a consisté dans les mêmes phases de progression que le protocole chirurgical (hormis la phase 1 d’immobilisation). La phase 2 s'est concentrée sur la normalisation de la démarche et la reprise du contrôle avec des mouvements fonctionnels sans douleur. Des exercices proprioceptifs et d'équilibre sans impact, un entraînement à la marche sur un tapis roulant antigravité et des exercices de renforcement des ischio-jambiers avec ajout d'une stimulation électrique ainsi qu'un renforcement des rotateurs de la hanche, ainsi que du tronc, ont été initiés. La phase III a débuté lorsque la démarche était normale et que les mouvements fonctionnels étaient effectués sans douleur et sans avoir à décharger la jambe blessée. Cette phase s'est concentrée sur la restauration du contrôle sans douleur des mouvements spécifiques au travail et au sport. Le renforcement des ischio-jambiers a progressé vers des positions d'allongement. Des exercices de contrôle de l'impact et de course ont été commencés. La phase IV visait à préparer les patients à la reprise des activités professionnelles et sportives. Elle a commencé lorsque les patients ont démontré un contrôle neuromusculaire dynamique avec des activités multi-axiales à une vitesse faible à moyenne sans douleur ni gonflement. Au cours de cette phase, les exercices de course, de renforcement et de contrôle de l'impact ont encore progressé. Des exercices ont été faits pour reproduire les exigences spécifiques au travail ou au sport. L'objectif de cette phase finale était d'obtenir un contrôle neuromusculaire dynamique avec des activités multi-axiales à grande vitesse et une participation asymptomatique sans restriction à des activités spécifiques au sport ou au travail.

La collecte des données a été effectuée lors de la visite initiale et à 2 mois (questionnaires : PHAT, PHIQ, EQ-5D-3L, TAS), 6 mois (questionnaires et tests cliniques) et 1 an (questionnaires, tests cliniques et IRM) après le début du traitement (date de la chirurgie ou de l'orientation vers le traitement conservateur). L’évaluation à l’IRM (initial, 1 an) comprenait la continuité proximale, la rétraction directe du tendon, l'infiltration graisseuse et l'évaluation du nerf sciatique. Les tests cliniques utilisés (6 mois, 1 an) étaient les suivants : Flexibilité des ischio-jambiers : SLR passif (PSLR) et AKET. Force isométrique des ischio-jambiers : en procubitus à 90 degrés de flexion de genou, en procubitus à 15 degrés de flexion de genou, en décubitus à 90-90 de flexion de hanche et genou.

Il y a dans la littérature un manque général de datas concernant les patients ayant fait le choix d’un traitement conservateur en cas d’atteinte proximale des ischio-jambiers. Dans cette étude, plus de la moitié des patients ont choisi un traitement conservateur après une prise de décision partagée. Cette étude apporte le plus grand groupe de patients non opérés pour avoir un aperçu de leurs résultats, guider la prise de décision et aider à définir les attentes des patients. Si les traitements opératoire et non opératoire ont donné des résultats cliniques similaires à un an de suivi, il convient de noter que les patients opérés avaient des scores PHAT de base plus faibles. Il est concevable que les scores PHAT de base dans le groupe opéré étaient plus faibles parce que ce groupe s'est présenté significativement plus tôt après la blessure, mais cela pourrait aussi indiquer une blessure plus grave et/ou des dommages "collatéraux" aux tissus adjacents. Il n'est pas clair si les différences entre les groupes dans l'augmentation du PHAT peuvent être attribuées à un effet du traitement. Sur la base de l'analyse ajustée, les différences de résultats entre le traitement chirurgical et le traitement non chirurgical peuvent être plus subtiles qu'on ne l'a supposé jusqu'à présent.

Les points forts de cette étude sont la conception prospective et un protocole de réadaptation uniforme pour les deux groupes. Les limites évidentes comprennent l'absence de randomisation aléatoire des traitements, l'absence d'aveuglement de l'évaluateur pour les résultats cliniques et la taille relativement petite de l'échantillon.